2025 印度临床实践指南：血管性痴呆患者认知障碍的管理

2025 印度临床实践指南：血管性痴呆患者认知障碍的管理

Clinical practice guidelines on addressing cognitive impairment in vascular dementias

2025-01-13

血管性痴呆（VD）已被认知了数个世纪，后来又被明确地与其他病因导致的痴呆区分开来。血管性痴呆被公认为是全球社区中最常见的痴呆类型之一，仅次于阿尔茨海默病（DAT）导致的痴呆，并且在像印度这样的发展中国家，其患病率可能更高。因此，血管性痴呆是一项重大的公共卫生挑战，也是全球发病率和死亡率的一个主要影响因素。然而，在这种疾病的确切分类和诊断标准方面存在一些问题。此外，目前还没有专门获批用于治疗血管性痴呆的疗法。

将血管性痴呆与其他类型痴呆区分开来的因素如下：血管性痴呆的病因明显与继发于血管病理生理学的脑组织损失和功能障碍相关，其中高血压似乎是主要原因。虽然确切的细胞机制仍不清楚，但这确实意味着通过更好地改善心血管代谢风险，血管性痴呆在很大程度上有可能是可以预防的。血管性痴呆也可能由其他更严重的脑部损伤引起，比如中风和脑梗死，这些损伤可导致认知功能突然且灾难性地丧失，这与血管性痴呆中经典描述的或在其他痴呆中观察到的通常的阶梯式进展或逐渐衰退模式不同。这反映在已被描述的各种脑血管疾病中，也体现在不同作者用于描述因血管原因导致的脑组织损失和功能障碍所引起的认知衰退的不同术语中。因此，由脑血管病理生理学引起的认知衰退程度可轻可重，且与各种血管源性的脑损伤相关。在血管性痴呆中看到的许多功能缺陷可能归因于受损伤的特定脑区。因此，症状可能因患者而异。其表现可能为记忆和注意力方面的问题、意识模糊、计划和判断力受损、无法控制地大笑和哭泣、注意力下降、社交功能受损、难以找到恰当的词汇、人格和行为改变、语言能力丧失，有时还会出现无力或震颤。皮质病变可能导致失语症、失用症和癫痫发作，而皮质下病变可能表现为执行功能障碍、帕金森综合征、步态异常或尿失禁。

在导致血管性认知障碍（VCI）的各种机制中，脑小血管病（SVD）可能是最常见的，即使在没有中风的情况下，它在认知障碍中也起着重要作用。脑小血管病涉及大脑小血管的结构和功能异常，会导致多种神经影像学和神经学结果，包括认知衰退。据报道，中枢神经系统小血管病导致了近 45% 的痴呆病例。与小血管病相关的小血管包括直径小于 1 毫米的穿通小动脉、毛细血管和小静脉。脑小血管病并非单一疾病，而是由一系列散发性和遗传性疾病组成，受遗传和血管风险因素的复杂相互作用影响。皮质下缺血性血管性痴呆（SIVaD）指的是脑小血管病是认知衰退主要因素的病例，其中白质高信号（WMHs）和腔隙性脑梗死是最常见的脑部病变。然而，根据其他情况出现的时间和有无，显示出脑小血管病神经影像学证据的个体可能会被诊断为皮质下缺血性血管性痴呆、中风后痴呆或混合性痴呆。

血管性认知障碍可分为轻度和重度血管性痴呆。血管性痴呆可由中风后痴呆、皮质下缺血性血管性痴呆、多发梗死性皮质痴呆以及混合性痴呆（当与其他病因导致的痴呆并存时）引起。阿尔茨海默病型痴呆（DAT）是全球最常见的痴呆类型，其次是血管性痴呆。然而，由于症状常常重叠，在痴呆后期临床上很难区分这两种痴呆。混合性痴呆（即阿尔茨海默病和血管性痴呆同时存在）据估计是全球和印度第三常见的痴呆类型。尽管混合性痴呆很常见，但目前还没有被普遍接受的诊断混合性痴呆的诊断标准。

血管性痴呆通常在临床上可以与阿尔茨海默病及其他痴呆明确区分开来，尤其是在早期阶段，这为早期干预提供了可能性。这一点尤为重要，因为大多数血管性痴呆似乎都有长达数十年的潜伏期，而且中年时期的高血压似乎与日后血管性痴呆的发生有关。与阿尔茨海默病不同（针对阿尔茨海默病已研发出用于改变疾病进程的药物），血管性痴呆的管理在很大程度上侧重于通过改变风险因素来进行预防，以及防止已确诊的血管性痴呆进一步恶化。

按照赋予作者的任务要求，本文将探讨那些可能有助于临床医生预防和管理血管性痴呆的指南。作者们回顾了现有的关于血管性痴呆和血管性认知障碍的临床指南。为此，还回顾了其他现有的相关数据。