【产麻新谭】维生素B6预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐 一项双盲随机对照试验

背景

全球每年约3.13亿例外科手术中，术后恶心呕吐（PONV）是常见不良事件，普通人群发生率约30%，高危人群（如妇科腹腔镜手术患者）可达80%。其机制尚未完全明确，可能与手术期间释放的P物质和炎症因子（如白细胞介素-6）有关。PONV在年轻女性、非吸烟者、有PONV或晕动症病史者中更常见，且与某些手术类型相关。PONV可导致误吸、伤口裂开、术后恢复室停留时间延长、意外住院及医疗成本增加。

目前预防PONV的方法包括5-羟色胺受体拮抗剂、神经激肽-1受体拮抗剂、皮质类固醇、抗多巴胺类药物及非药物策略。第四版PONV指南推荐多模式预防，如联合使用地塞米松和昂丹司琼，但高危患者PONV发生率仍约20%。即使联合使用五种止吐药物，PONV仍可能发生。

吡哆醇（维生素B6）是一种必需辅酶，参与神经递质合成，可负向调节恶心和呕吐反射。它自1942年起用于预防孕期恶心呕吐，1947年被报道用于预防PONV。系统评价显示其对孕期恶心呕吐有效，被推荐为一线药物，但在围手术期预防PONV的有效性尚不明确。这项双盲随机对照试验，探讨了在全身麻醉下接受择期妇科腹腔镜手术的女性患者中，联合使用吡哆醇、地塞米松和昂丹司琼对术后24小时内PONV发生率的影响。结果发表在Anesthesiology 杂志上。

方法

研究对象：纳入18至65岁、ASA I-III级、计划接受择期妇科腹腔镜手术的女性患者。排除标准包括：对吡哆醇过敏、长期使用止吐药或糖皮质激素、怀孕或哺乳、严重神经系统疾病、其他可能导致恶心呕吐的疾病（如肝炎或胃溃疡）以及拒绝参与研究。

随机化与盲法：患者按1:1比例随机分配至吡哆醇组和对照组，随机序列由SPSS 25.0生成并密封。患者、研究者和统计学家对分组情况保持盲态。

麻醉过程：患者进入手术室后，常规监测，建立静脉通路并输注500 mL乳酸林格液。吡哆醇组静脉注射0.2 g维生素B6（溶于4 mL生理盐水），对照组注射4 mL生理盐水。在面罩预吸氧后，采用瑞马唑仑（0.2 mg/kg）或咪达唑仑（0.04 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 µg/kg）和顺阿曲库铵（0.2 mg/kg）或罗库溴铵（0.6 mg/kg）进行麻醉诱导。插管后，静脉注射10 mg地塞米松。通过机械通气维持呼气末二氧化碳（ETCO₂）在35–45 mmHg范围内。两组患者的麻醉管理方式相同，采用丙泊酚（4–12 mg/kg/h）和瑞芬太尼（3–12 µg/kg/h）静脉输注，同时持续吸入七氟醚（MAC 0.8–1.0），以维持双频谱指数（BIS）水平在40–60之间，血压波动在基线的±20%以内。必要时使用麻黄碱维持血压。根据需要给予肌松药以达到足够的肌松效果。手术结束前静脉注射8 mg昂丹司琼。患者恢复意识和肌力后拔除气管插管。使用TOF-Watch监测肌力，必要时给予1 mg新斯的明。根据需要提供患者自控静脉镇痛泵，内含0.15 mg舒芬太尼和8 mg昂丹司琼。此外，根据需要单独给予镇痛药，包括地佐辛、曲马多、布托啡诺、阿芬太尼和舒芬太尼。如果需要，使用甲氧氯普胺作为挽救止吐药。

主要观察指标：术后24小时内PONV的发生率，定义为任何恶心、干呕或呕吐的发生。次要指标包括术后恶心（使用Likert量表评估，0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）和呕吐的发生率、呕吐频率、首次PONV发生时间、疼痛评分（使用数字评分量表NRS评估）、阿片类药物消耗量以及血清白细胞介素-6和P物质水平。

不良事件包括诱导后低血压、术中低血压、术中高血压、术中心动过速、术中心动过缓、过敏反应以及吡哆醇相关不良反应。诱导后低血压定义为诱导后5分钟内出现以下情况之一：收缩压（SBP）较基线下降超过30%、平均动脉压（MAP）较基线下降超过20%、绝对SBP < 90 mmHg或MAP < 65 mmHg。术中低血压定义为从诱导后5分钟至手术结束期间出现上述四种情况之一。术中高血压定义为SBP较基线升高超过30%、绝对SBP > 160 mmHg或MAP > 110 mmHg。术中心动过缓定义为心率 < 50次/分钟，持续至少1分钟。术中心动过速定义为心率 > 100次/分钟，持续至少1分钟。过敏反应包括荨麻疹、风团和气道压力突然升高。此外，记录吡哆醇相关不良反应，如肢体异常触觉和热感以及平衡失调。

结果

研究共筛选了442名患者，其中240名患者符合纳入标准并被纳入研究。在这些患者中，对照组有1例患者转为开腹手术，最终240名患者按照意向性分析（Intention-to-treat, ITT）原则纳入最终分析。

两组患者的基线特征具有可比性。共有148名患者（61.7%）的Apfel风险评分为3-4分。手术时间、总麻醉时间及其他参数在两组之间无显著差异。

吡哆醇组术后24小时内PONV的发生率显著低于对照组（16.7% vs. 35.8%，RR=0.47，95%CI：0.29-0.74，P=0.001）。吡哆醇组术后恶心的发生率显著降低（12.5% vs. 35%，RR=0.36，P<0.001），但术后呕吐的发生率无显著差异（9.2% vs. 15.8%，P=0.118）

图2. （A）术后恶心呕吐、（B）术后恶心和（C）术后呕吐的发生率。

在比较两组患者术后恶心和呕吐的严重程度时，吡哆醇组中度（RR=0.09 [95%CI：0.01, 0.70]；P=0.01）和重度（RR=0.10 [95%CI：0.02, 0.41]；P<0.001）术后恶心的发生率降低，重度术后呕吐的发生率也降低（RR=0.20 [95%CI：0.05, 0.89]；P=0.02）。两组在术后24小时内呕吐频率无差异。吡哆醇组首次PONV发生时间为6小时（2-13.8小时），对照组为5小时（0.5-10小时）（MD=1.14小时 [95%CI：-2.80, 5.07]；P=0.40）。在术后病房中，吡哆醇组有4名患者，对照组有10名患者需要解救止吐药物，但两组间差异无统计学意义。

两组患者在术后24小时静息时的NRS疼痛评分和活动时的NRS疼痛评分以及吗啡消耗量均无显著差异（见表2）。在调整术前值作为协变量后，两组在白细胞计数、中性粒细胞绝对值和中性粒细胞百分比方面无显著差异（见表2）。

P物质水平在术后0小时两组间无显著差异，但在术后24小时均显著降低。白细胞介素-6水平在术后立即升高，但在两组中均恢复至与术前水平无显著差异。两组在术中高血压、诱导后低血压、术中心动过速和术中心动过缓的发生率方面无统计学差异。吡哆醇组术中低血压的发生率低于对照组（30.8% vs. 52.5%，P=0.001），未观察到过敏反应或吡哆醇相关的不良反应。

讨论

在这项单中心、双盲随机对照试验中，作者研究了吡哆醇联合地塞米松和昂丹司琼与单独使用地塞米松和昂丹司琼相比，在预防全身麻醉下接受择期妇科腹腔镜手术患者的术后恶心呕吐（PONV）方面的效果。结果显示，吡哆醇组的PONV发生率及术后恶心的发生率和严重程度显著低于对照组，且未观察到明显不良反应。这一发现与吡哆醇在预防孕期恶心中的效果一致，提示其在预防PONV方面具有潜在价值，但需通过多中心研究进一步验证其普遍适用性和安全性。

本研究中，对照组PONV发生率为35.8%，高于既往研究。可能原因包括：一是种族差异，如中国受试者使用双重预防方案后PONV发生率仍较高（31.7%~48.7%），日本化疗相关呕吐延迟期发生率（34%）也高于欧洲（20%）；二是使用吸入性麻醉剂；三是术中低血压发生率较高（对照组53%，吡哆醇组31%）可能也是影响因素。

呕吐反射是一个复杂过程，涉及外源性刺激（如药物、辐射、感染）诱导促呕吐神经递质（如血清素、P物质）释放，激活内脏迷走神经，作用于延髓背侧迷走神经复合体，从而引发恶心和呕吐。围手术期，吸入性麻醉剂、阿片类药物或创伤相关炎症反应可能触发这些信号通路，导致PONV发生。在本研究中，与对照组相比，接受吡哆醇联合昂丹司琼和地塞米松治疗组PONV发生率降低，且外周血P物质和白细胞介素-6水平未显著变化。既往研究显示，糖皮质激素可能通过限制炎症反应、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴或与5-羟色胺和NK-1受体相互作用发挥止吐效果；昂丹司琼通过阻断5-羟色胺3型受体有效控制恶心和呕吐。相比之下，吡哆醇作为一种重要辅酶因子，可能通过调节细胞内钙稳态、限制炎症反应、抑制P物质释放和调节γ-氨基丁酸减轻焦虑，从而增强止吐效果。然而，其具体作用机制仍需进一步研究。

本研究的局限性包括：单中心设计限制了结果的普遍适用性；样本量不足以全面评估吡哆醇的安全性；且可能存在Ⅱ型错误的风险。未来需要开展更大规模的多中心试验，纳入更多样化的患者群体，以验证吡哆醇在预防PONV中的效果。

总结，吡哆醇联合地塞米松和昂丹司琼可显著降低妇科腹腔镜手术患者术后24小时内PONV的发生率，但需进一步研究以确认其临床应用价值。