BMJ：P2Y12抑制剂单药治疗在经皮冠状动脉介入术后的长期效果：一项基于个体患者数据的荟萃分析

亮点总结：

• 经皮冠状动脉介入术（PCI）后，P2Y12抑制剂单药治疗相比阿司匹林单药能显著降低主要心脑血管不良事件（MACCE）的发生风险，且持续时间长达约5.5年。

• P2Y12抑制剂单药治疗可显著减少心肌梗死和缺血性卒中的风险，而不会增加重大出血风险。

• 这一疗效优势在各种患者亚组中均保持一致，显示广泛的适用性和稳定性。

一、研究概述

近年来，针对PCI后抗血小板治疗方案的讨论日益增多，如何优化双抗治疗（DAPT）后的长期抗血小板管理成为临床关注的重点。2025年4月9日发表在BMJ杂志上的一项基于个体患者数据（IPD）的荟萃分析，整合了五项随机临床试验中16117名患者的数据，比较了P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗在PCI后长期二级预防中的疗效和安全性。研究结果显示，P2Y12抑制剂单药治疗不仅降低了心血管死亡、心肌梗死及卒中三重复合终点（MACCE）的发生率，同时未显著增加主要出血风险，为PCI患者术后抗血小板策略提供了新的循证依据。

二、研究背景

PCI作为冠心病最常见的介入治疗手段，在发达国家的普及率极高，每年约有2000例/百万居民的PCI操作实施。术后二级预防传统上依赖于DAPT：阿司匹林联合P2Y12抑制剂治疗一定疗程。完成推荐的DAPT后，现行欧洲及北美指南均将阿司匹林单药作为一级推荐的长期抗血小板药物。然而，阿司匹林作为传统抗血小板药物，其二级预防的证据主要源自上世纪七八十年代的研究，面对现代介入设备、药物及检测手段的进步，其适用性和疗效仍需重新评估。

另一方面，近年来相继有试验评估P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）单独用药的潜力，初步数据提示P2Y12抑制剂或优于阿司匹林，尤其在减少缺血事件方面表现更为出色。可惜单个试验样本量有限、随访时间不足，缺乏长远证据，也缺少对抗血小板治疗在患者亚组中的差异化效应的深入理解。因此，本研究基于IPD，系统汇总现有高质量随机试验数据，旨在明确PCI后停用DAPT后，P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗的长期疗效和安全性。

三、研究设计

本研究为一项IPD荟萃分析，纳入了来自五项随机对照试验（ASCET、CAPRIE、GLASSY、HOST-EXAM、STOPDAPT-2）的患者数据，这些患者均经PCI治疗且完成推荐DAPT疗程后，分别接受P2Y12抑制剂或阿司匹林单药治疗。研究从患者停止DAPT后开始随访，采用混合效应Cox比例风险模型进行一阶段和两阶段分析，以调整不同研究间的异质性，计算风险比（HR）及95%置信区间（CI）。主要终点为MACCE（心血管死亡、心肌梗死或卒中复合指标），共同主要终点为重症出血（主要按BARC 3型或5型定义）。次要终点涵盖净不良心脑血管事件（NACCE），以及单独的缺血及出血事件。亚组分析评估了年龄、性别、区域、临床表现及合并症等对治疗效果的潜在调节作用。

四、研究结果

本研究纳入16117例患者，平均年龄65岁，女性占23.8%，约56%为急性冠脉综合征患者，58.7%接受氯吡格雷，41.3%接受替格瑞洛作为P2Y12抑制剂治疗。

表1：主要终点事件及治疗效果分析

重疾出血事件在两组间无显著差异，但“任何出血”事件在P2Y12抑制剂组有轻微增加趋势，提示轻至中度出血风险或需关注。此外，终点事件的疗效优势在各亚组分析中均保持稳定，无显著治疗-亚组交互作用（包括年龄、性别、临床表现、地区等）。

图1：PC2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林相比MACCE累计发生率曲线

图2：PC2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林相比主要出血事件累积发生率曲线

五、研究价值与意义

本次IPD荟萃分析是迄今为止最大规模且随访最长期的研究，针对已完成DAPT的PCI患者，系统评估了P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗的长期疗效和安全性。结果明确显示，P2Y12抑制剂单药治疗能显著降低MACCE发生，主要受益于心肌梗死和缺血性卒中减少，而重大出血风险则无显著提升。这一发现强化了当前PCI后对长期抗血小板治疗策略的认知，有望推动未来指南调整，将P2Y12抑制剂单药作为标准二级预防手段之一。

传统阿司匹林抗血小板治疗虽历史悠久，但其风险与获益权衡并不理想，尤其出血风险不容忽视。而扩展使用P2Y12抑制剂或联合低剂量利伐沙班等策略虽能降低缺血事件，却常以出血风险增加为代价，限制其广泛应用。相比之下，P2Y12抑制剂作为单药，既保证了足够的抗缺血保护，又未增加主要出血风险，这为临床决策提供了更具吸引力的治疗方案。

此外，研究涵盖氯吡格雷和替格瑞洛两种主流P2Y12抑制剂，且涉及欧洲、北美及亚洲大规模患者，显示疗效持久且稳定，适用人群广泛。未来，探索P2Y12抑制剂单药在高风险亚群（如糖尿病患者）及极端年龄患者的具体效益、安全性，亦是临床研究的重要方向。

梅斯小编点评

本研究以IPD荟萃分析方法，摒弃单个研究样本量有限的弊端，系统整合了5项大型随机试验数据，通过严谨的统计模型和敏感性分析验证，最大程度提升了临床证据的可信度与广泛适用性。研究结果挑战了现行PCI术后推荐的长期阿司匹林单药维持治疗的传统观念，揭示了P2Y12抑制剂单药的优势及其安全性，为精准制定二级预防策略奠定坚实基础。

今后研究可深入探索不同P2Y12抑制剂间的差异、与患者遗传背景、代谢酶多态性及出血风险预测模型的关联，有助于个体化抗血小板治疗方案的制定。此外，真实世界队列及长期随访研究亦将补充临床试验的局限，全面评估P2Y12抑制剂单药治疗的长期安全性和有效性。

原始出处

Giacoppo D, Gragnano F, Watanabe H, et al. P2Y12 inhibitor or aspirin after percutaneous coronary intervention: individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2025 Apr 9;389:e082561. doi:10.1136/bmj-2024-082561