血小板减少症对肝硬化合并急性静脉曲张出血患者内镜下静脉曲张治疗失败的影响

文章简述

急性静脉曲张出血（AVB）是肝硬化常见且危及生命的并发症，约占肝硬化患者急性消化道出血（AGIB）事件的70%（Ginès P, et al. Lancet. 2021; 398(10308): 1359-1376; Stanley AJ, et al. BMJ. 2019; 364: l536）。目前，内镜下静脉曲张治疗（EVT）联合药物治疗是AVB治疗的金标准（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022; 76(4): 959-974），但EVT术后最初5天内出血控制失败率高达10%-15%（Hernández-Gea V, et al. Hepatol Int. 2018; 12: 81-90; Rudler M, et al. Liver Int. 2018; 38: 469-476）。血小板减少症是肝硬化患者最常见的凝血功能改变，其发病机制主要包括促血小板生成素合成减少、继发于门静脉高压症的血小板脾隔离、骨髓抑制和血小板（PLT）破坏增加（Saab S, et al. Dig Dis Sci. 2019; 64(10): 2757-2768）。血小板减少症与肝硬化的严重程度密切相关，约80%-90%的Child-Pugh B级和C级肝硬化患者合并血小板减少症（Zanetto A, et al. Hepatology. 2024; 79(2): 460-481）。然而，目前血小板减少症与肝硬化合并AVB患者EVT术后出血控制失败的关系尚未明确。

我们团队He等于2025年1月在《Therapeutic Advances in Gastroenterology》杂志正式发表了一篇题为《血小板减少症对肝硬化合并急性静脉曲张出血患者内镜下静脉曲张治疗失败的影响》的文章。该研究旨在探讨血小板减少症与肝硬化合并AVB患者EVT术后5天内出血控制失败的关系。

共纳入了1079例患者，其中923（85.5%）例合并血小板减少症，包括轻度（N=241）、中度（N=445）和重度（N=237）血小板减少症。倾向评分匹配（PSM）分析显示，血小板减少症与肝硬化患者EVT术后5天内出血控制失败率无显著相关性（轻度：[12/153] 7.8% vs. [7/153] 4.6%, P=0.236；中度：[9/155] 5.8% vs. [7/155] 4.5%, P=0.608；或重度：[5/132] 3.8% vs. [7/132] 5.3%, P=0.555）。

综上，血小板减少症可能不会影响肝硬化合并AVB患者EVT术后的疗效。

重要研究结果分析及其临床意义

1 患者特征

研究最终纳入了1079例患者，中位年龄为57岁，其中男性为762（70.6%）例。乙型肝炎病毒感染（52.9%）是肝硬化最常见的病因，其次是酒精性肝病（16.6%）。其中，684（63.4%）例患者在入院时伴有腹水，635（58.9%）例既往发生过静脉曲张出血。Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分的中位数分别为7.00和12.14。EVT术后5天内出血控制失败率为5.2%（56/1079）。

2 轻度血小板减少症组与正常PLT组之间的比较

在整体分析中，合并轻度血小板减少症患者的食管静脉曲张（EV）患病率（98.3% vs. 94.9%, P=0.049）显著高于正常PLT患者，但白细胞（WBC）值（7.06×10⁹/L vs. 9.44×109/L, P<0.001）低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（5.4% vs. 4.5%, P=0.687）无显著差异。

单因素Logistic回归分析结果表明，轻度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（cOR=1.214, 95%CI=0.473-3.112, P=0.687）无显著相关性。多因素Logistic回归分析结果也表明，轻度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（aOR=1.713, 95%CI=0.618-4.748, P=0.300）无显著相关性。

PSM分析后，共有306例患者被纳入。其中，轻度血小板减少症组和正常PLT组各有153例。合并轻度血小板减少症患者的WBC值（7.42×10⁹/L vs. 9.46×10⁹/L, P<0.001）显著低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（7.8% vs. 4.6%, P=0.236）无显著差异。

3 中度血小板减少症组与正常PLT组的比较

在整体分析中，合并中度血小板减少症的患者有更高的总胆红素（TBIL）（35.53μmol/L vs. 29.72μmol/L, P<0.001）、凝血酶原时间（PT）（15.98s vs.15.39s, P=0.023）、国际标准化比值（INR）（1.39 vs. 1.34, P=0.011）、EV（98.0% vs. 94.9%, P=0.044）和胃静脉曲张（GV）患病率（73.9% vs. 59.0%, P<0.001），但WBC值（5.35×10⁹/L vs. 9.44×10⁹/L, P<0.001）低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（5.8% vs. 4.5%, P=0.522）无显著差异。

单因素Logistic回归分析结果表明，中度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（cOR=1.321, 95%CI=0.562-3.107, P=0.524）无显著相关性。多因素Logistic回归分析结果也表明，中度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（aOR=1.384, 95%CI=0.567-3.380, P=0.476）无显著相关性。

PSM分析后，共有310例患者被纳入。其中，中度血小板减少症组和正常PLT组分别有155例。合并中度血小板减少症的患者有更高的TBIL（40.05μmol/L vs. 29.87μmol/L, P=0.004）、GV患病率（70.3% vs. 59.4%, P=0.043），但WBC值（5.48×10⁹/L vs. 9.44×10⁹/L, P<0.001）低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（5.8% vs. 4.5%, P=0.608）无显著差异。

4 重度血小板减少症组与正常PLT组的比较

在整体分析中，合并重度血小板减少症的患者有更高的TBIL（35.83μmol/L vs. 29.72μmol/L, P<0.001）、PT（16.49s vs.15.39s, P<0.001）、INR（1.44 vs. 1.34, P<0.001）和GV患病率（77.2% vs. 59.0%, P<0.001），但WBC值（3.71×10⁹/L vs. 9.44×10⁹/L, P<0.001）低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（4.2% vs. 4.5%, P=0.898）无显著差异。

单因素Logistic回归分析结果表明，重度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（cOR=0.938, 95%CI=0.349-2.518, P=0.898）无显著相关性。多因素Logistic回归分析结果也表明，重度血小板减少症与EVT术后5天内出血控制失败率（aOR=0.771, 95%CI=0.256-2.315, P=0.642）无显著相关性。

PSM分析后，共有264例患者被纳入。其中，重度血小板减少症组和正常PLT组分别有132例。合并重度血小板减少症患者有更高的TBIL（33.64μmol/L vs. 27.60μmol/L, P<0.001）、PT（16.33s vs. 15.42s, P=0.001）、INR（1.42 vs. 1.34, P<0.001）和GV患病率（78.8% vs. 62.1%, P=0.003），但WBC值（3.93×10⁹/L vs. 9.56×10⁹/L, P<0.001）低于正常PLT患者。然而，两组间EVT术后5天内出血控制失败率（3.8% vs. 5.3%, P=0.555）无显著差异。

总结与展望

血小板减少症及其严重程度可能对肝硬化合并AVB患者EVT术后的短期预后并无影响。因此，EVT术前通过输注PLT和使用促血小板生成素来纠正血小板减少症似乎没有必要。