急性闭塞的粗大右冠脉中段瘤样扩张，瘤体乱糟糟的！

01 病史资料

患者女性，65岁。因发作性胸痛3年，加重4小时入院。

现病史：3年前间断发作胸痛，多于劳累时出现，呈闷痛，心前区为著，休息含服“速效救心丸”5～10分钟可缓解，未予重视。4小时前无诱因再次发作胸痛，伴大汗、恶心，持续不缓解，急诊查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。

既往史：高血压病史6年，血压最高200/120mmHg，平素口服硝苯地平控释片 30mg 1/日，血压波动于150～160/70～90mmHg之间。

查体：T 36.0℃，P 68次/分，R 20次/分，左BP 150/85mmHg，右BP 156/88mmHg。

神清，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

02 辅助检查

首份心电图：

复查心电图：

化验检查：

血常规未见异常。

cTnI＜0.5ng/ml。

动脉血气分析（吸氧状态下）：PH 7.42，pCO₂ 37mmHg，pO₂ 110mmHg，SO₂c 98%，K 3.6mmol/L，GLU 10.9mmol/L，Lac 1.9mmol/L。

03 初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       急性下壁ST段抬高型心肌梗死

       Killip Ⅰ级

高血压病3级（很高危）

04 药物治疗

阿司匹林肠溶片300mg嚼服

替格瑞洛180mg顿服

瑞舒伐他汀20mg口服

肝素钠4000U静脉注射

氯化钾补钾

泮托拉唑静点防止应激性溃疡

首选方案：急诊PCI。

替代方案：静脉溶栓。

05 急诊介入过程

右冠脉中段以远100%闭塞，闭塞段可见明显扩张，前降支近中段50%～60%狭窄。

6F XB RCA，Sion/Sion Blue；微导管。

尿激酶原20mg；观察5分钟血管未通，保留鞘管下台。

术后心电图：

06 观察病情

20分钟后心电监护提示加速性室性自主心律，询问患者诉胸痛较前缓解，复查心电图ST段较前回落，考虑再通可能性大。

冠脉CTA：右冠脉中段动脉瘤伴管壁周围假性动脉瘤形成。

07 二次介入过程

2.0×15mm。

3.0×33mm支架。

NC 3.0×12mm。

08 术后管理

药物治疗：

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀10mg qn

美托洛尔12.5mg bid

缬沙坦氨氯地平1片 qd

氯化钾缓释片1.0g bid

肝素泵入48小时改为低分子肝素

完善相关检查：

双肺纹理增粗。

二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，EF 55%。

心肌酶 ↑，胆固醇 ↑，血钾 ↓。

风湿系列：阴性。

抗ENA抗体测定：阴性。

抗核抗体测定：阴性。

09 病情变化

患者于2日后再次出现胸闷痛，查心电图提示前壁导联ST段压低，含服硝酸甘油1片，约5分钟缓解，复查心电图相应导联ST段恢复。

发作：

缓解：

调整用药：

单硝酸异山梨酯缓释片60mg 1/日口服。

管理效果：患者无胸闷、胸痛、气短，肺部听诊未闻及湿性啰音。

出院前心电图：

10 随访管理

3个月门诊随访：

患者未诉胸闷、胸痛、 气短等症状。

血压120/70mmHg，心率58次/分。

血常规、血凝系列、电解质、肝肾功未见异常。

LDL-C 1.52mmol/L。

心脏彩超：二、三尖瓣少量反流，EF 65%。

口服药物均达目标剂量：

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀10mg qn

缬沙坦氨氯地平1片 qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd

美托洛尔12.5mg bid

11 诊治体会

1. 当急性心肌梗死急诊手术过程中导丝反复不能通过，及时冠脉内溶栓，挽救濒死心肌，亦可获得不错的效果。

2. 手术中如无法明确冠脉闭塞段结构及远端走行，可采取冠脉CTA等手段协助诊断。

3. PCI术后只要存在明确的缺血客观依据，都应尽早使用硝酸酯等进行抗缺血治疗，首选长效制剂，一天一次，偏心释放，更有效避免耐药。