锁骨菱形窝——这个结构不要再误认为骨质破坏！

一、解剖

锁骨菱形窝是肋锁韧带（菱形韧带）在锁骨处的压迹，是一种较少见的解剖变异，位于锁骨胸骨端（内侧）下表面的凹陷，可见于单侧（更常见）或双侧。

锁骨菱形窝分型国外学者报道有较多的观点：Kaewma 等将锁骨菱形窝分为平滑型、扁平型、隆突型、凹陷型； Koudela 等分为平坦型、凹陷型、隆凸型。

肋锁韧带起于锁骨内侧端后、下缘韧带压迹，止于第 1 部分前肋和肋软骨上部或第 1 前肋软骨。其功能为增强胸锁关节后方的稳定性， 限制胸锁关节的上下及横向活动，防止锁骨脱位。肋锁韧带压迹固有的解剖位置为锁骨内侧端后、下缘，变异位置具有固定性。

二、影像特点

综合凹陷型锁骨菱形窝 CT 特征：

（ 1 ）发生于特定部位（锁骨内侧端关节面与病灶内侧缘最近点距离 2 cm 内的后下缘）的骨质缺损区。

（ 2 ）骨质缺损区形态呈“鱼钩征”或小圆形。

（ 3 ）骨质缺损区边缘硬化。

（ 4 ）缺损区内出现条状软组织灶（连接第 1 前肋与锁骨）。 

以上特点是凹陷型锁骨菱形窝诊断依据，并且是鉴别其他病变的要点。

左侧锁骨菱形窝凹陷

右侧锁骨菱形窝凹陷

双侧锁骨胸骨端下表面有明显的菱形窝（凹陷型）

双侧菱形窝凹陷

双侧菱形窝凹陷，右侧为著

右锁骨菱形窝，19岁，男子，x线提示右锁骨骨质破坏，建议MRI。（a）X线图表显示了一个不规则的溶骨性病变，边缘硬化，累及锁骨内侧面（箭头）。锁骨后关节和锁骨近端的冠状（b）STIR和（c）T1-W MR图像显示锁骨内侧下表面的双侧病变，主要为低信号，与骨组织一致（箭头）。没有相关的软组织肿块。病变在右锁骨稍大。

患者，男， 24 岁，锁骨棱形窝 1a． 横断位骨窗示左侧锁骨内侧可见类椭圆形骨质缺损区，锁骨内侧端关节面与病灶内侧缘最近点距离1．2 cm ，缺损区较大，边缘可见硬化，内侧端形态呈鱼钩样（箭头所示） 1b． 横断位软组织窗可见小条状软组织灶伸入（箭头所示） 1c． 冠状位骨窗示锁骨内侧端下缘骨质缺损，边缘硬化（来源于中国骨伤杂志）

 患者，男， 48 岁，锁骨棱形窝 2a ， 2b ， 2c． 右侧锁骨内侧端可见小圆形骨质缺损，边缘硬化，内侧端形态呈鱼钩样（箭头所示）；横断位及冠状位软组织窗可见小条状软组织灶伸入（箭头所示） 2d ， 2e ， 2f． 分别为 T1WI 、 T2WI 、 T2WI 压脂图像：右侧锁骨内侧端可见小圆形骨质缺损，长T1 短 T2 信号， T2 压脂可见低信号边缘可见小点状高信号灶（来源于中国骨伤杂志）

40岁，女性，新近诊断为右乳癌，行F-18 FDG PET CT分期。显示右乳上内侧象限有 FDG 高代谢病变。此外，在锁骨中还发现了以下发现（白色箭头），代谢无增高，为菱形窝结构。

三、鉴别诊断：

（ 1 ）骨髓炎。骨髓炎临床上有红肿、热痛病史，早期表现为骨质破坏、死骨形成为主，中晚期以修复为主，表现为破坏周围骨质增生、硬化，可见骨膜增生。凹陷型锁骨菱形窝一般无临床症状，无骨质增生、死骨，无骨膜反应，骨质缺损区形态出现“鱼钩征”是典型表现，可与骨髓炎鉴别。

（ 2 ）非骨化性纤维瘤。非骨化性纤维瘤常局限于长骨的干骺端（发生于锁骨少见），部分位于皮质内，骨皮质膨胀变薄但存在，边缘可见硬化，临床上则有自愈倾向。凹陷型锁骨菱形窝为肋锁韧带牵拉、 撞击引起的骨质缺损，骨皮质大部分缺损且残端常变尖，“鱼钩征”是典型表现，临床上无自愈倾向。

（ 3 ）纤维性骨皮质缺损。纤维性骨皮质缺损为一种非肿瘤性纤维性病变，多见于儿童，病变 2～4 年内消失，多位于长骨干骺端，表现为皮质内的骨质缺损，缺损区主要有坚韧的纤维组织构成， 边缘硬化， 外侧皮质可完整或缺损，如不消失并继续扩大可发展为非骨化性纤维瘤。凹陷型锁骨菱形窝缺损区的骨皮质大部分缺如，残端常变尖，骨质缺损区形态出现“鱼钩征”是典型表现， 影像学发现缺损区内韧带样组织连接第 1 前肋。