聚焦肝癌合并症：门静脉高压、癌栓、巨块型与肝硬化失代偿应对策略

在我国，每年因肝癌死亡的人数不胜数，很多时候，夺去人们生命的并不是肝癌本身，而是伴随肝癌而来的并发症。这些并发症状所带来的痛苦和危险，可能比肝癌更为严重。因此，对于肝癌并发症的预防和治疗至关重要。为此，肝癌在线邀您共享南昌大学第二附属医院温志立教授团队关于肝癌合并症治疗的病例分享。

肝癌诊疗团队成员：熊恺主任（具体负责）、李腾政医师、张默然医师。

<一则病例>

病史：余某，男性，48岁；“呕血1天”入院；乙肝“小三阳”病史；

查体：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；

影像：原发性肝癌并肝内多发转移，门静脉癌栓；

检验：AFP 306.4 ng/ml，PT 11.0 sec，血红蛋白 78 g/l，肝功能：白蛋白 40.25 g/I ，总胆红素 24.78 ↑ umol/l，ALT：71.70 ↑ u/l，AST：谷草转氨酶 89.56 ↑ u/l 。

CT：原发性肝癌并肝内多发转移，动-门静脉痿、门静脉癌栓。

CT

电子胃镜提示食管静脉曲张破裂出血，行套扎治疗后仍出现血便；

Child-Pugh分级：6分，A级；另PS评分1。

Child-Pugh分级

基于BCLC、中国肝癌临床分期及相关研究，该患者诊断为原发性肝癌(C期)、门静脉癌栓、乙肝肝硬化食管静脉曲张破裂出血。

间接门静脉造影

行TIPS联合FOLFOX4+靶向、抗病毒治疗。患者门脉癌栓导致侧支循环曲张，行球囊扩张+支架后造影，侧支循环曲张消失。术后肝脏支架彩超显示支架内连续规则血流信号，测其速度为127cm/s。随后连续3次行FOLFOX4治疗（持续口服华法林，PT延长）。

球囊扩张+支架后造影

3次FOLFOX4治疗

第3次住院期间彩超显示支架内连续规则血流信号，测其速度约59cm/s。门静脉内可见低回声实性团块充填，边缘欠规则，呈柱状，彩色多普勒显示狭窄处血流充盈缺损。

第4次因黑便住院，考虑上消化道出血，彩超未见支架内血流，TIPS支架堵塞，扩张球囊进行支架扩张，并在胃冠状静脉置入栓塞弹簧圈。遗憾的是，患者肿瘤进展迅速，生存期为五个月，最终死亡。

支架内扩张

肿瘤进展

回顾诊治经过：

病历小结：

1. 对于肝癌合并癌栓导致门静脉高压出血的情况，通过 TIPS分流术可以降低门静脉压力，止血挽救生命；

2. 门脉癌栓支架置入、球囊扩张一定程度上恢复了向肝血流，使得肝脏血流灌注量增加，为中晚期肝癌的治疗创造了条件；

3. TIPS+FOLFOX4（或TACE），对肝癌伴PVTT优于内科支持治疗，可以改善患者的生活质量，延长生存时间；

4. 随着研究进展，目前靶向联合免疫、HAIC等取得很好疗效。

上面病例引出肝癌合并门静脉高压症、肝癌合并门静脉癌栓、巨块型肝癌及肝癌合并肝硬化失代偿的处理。

病例展示1一肝癌合并门静脉高压症

舒某，男性，41岁；乙肝肝硬化5年；呕血1天入院并诊断为原发性肝癌，BCLC C（2019年8月）；急诊行电子胃镜下食管静脉套扎术；肝功能child B，CT提示肝左叶巨块肝癌并门静脉癌栓。

第一次进行TACE治疗，第二次行TACE +TIPS治疗，2019年至今持续随访，肿瘤无进展，无消化道出血。

TACE（2020年1月，最后一次介入）

病例展示2-肝癌合并门静脉癌栓

邓某，女性，60岁；诊断肝癌1年，反复呕血6个月。患者先后行肝癌介入及门静脉粒子植入，电子胃镜下食管静脉套扎术及组织胶注射治疗，仍反复出血；肝功能child B，CT提示肝脏多发肿瘤、门静脉海绵变；诊断为原发性肝癌，BCLC C。

影像学示门静脉闭塞、侧支曲张，给予TIPS治疗。温教授表示，对于门静脉癌栓、闭塞，门静脉高压出血，严重危及生存的患者，要进行综合治疗，争取治疗条件及时机；通过开通门静脉，进一步行HAIC、靶向、免疫联合治疗。

肝癌合并门脉高压症TIPS治疗原则：越是早期的肿瘤，只要充分具备 TIPS 适应证，建议尽早行 TIPS 术。

①对于 BCLC A 期患者，有效配合肿瘤根治。

②对于BCLC B 期患者，治疗目标为姑息治疗、降低门静脉高压并发症、尽可能延长患者生存期。

③对于 BCLC C期患者，如果患者通过系统治疗后病灶相对稳定，在发生严重或致命性曲张血管破裂出血、经药物及内镜治疗失败后，或出现顽固性腹水时，可尝试行TIPS术，待病情稳定后可酌情考虑行癌栓放射性粒子植入、放射性粒子支架或支架加放射性粒子条治疗。

④对于部分 BCLC D 期患者，特别是因为顽固性腹水导致 Child-Pugh C级（Child-Pugh 评分 10分），如肿瘤较小（≤3 cm），可积极进行 TIPS 治疗消除或减轻腹水、争取获得治疗肿瘤的机会。

病例展示3-巨块型肝癌

患者1：患者2016年诊断为肝右叶巨块肝癌，经皮肝门静脉栓塞后健肝代偿，肝左叶增生，行肝右叶切除，肿瘤治愈。2020年出现门静脉高压伴出血，行DIPS治疗。

患者2：巨块型肝癌往往同时合并肝动脉、肝静脉痿，肝动脉、门静脉瘘，肝静脉癌栓，门静脉癌栓等较为复杂的情况。手术后患者持续性完全缓解达4年，甲胎蛋白降低。

患者3：该患者肿瘤负荷大，达16.3cm，不可切除，通过载药微球D-TACE使得肿瘤缩小坏死，同步联合靶向、免疫治疗，AFP下降明显。

巨块型肝癌通过降期、降级，追求外科手术，可以控制肿瘤进展，灭活肿瘤，联合载药微球栓塞、靶向、免疫、HAIC、消融等可以达到多手段联合、个体化治疗。

病例展示4-小肝癌合并肝硬化失代偿

患者出现腹水、反复出血，Child评分C级。行TIPS同步TACE，联合肝癌微波消融治疗。

肝硬化失代偿合并肝癌，通过改善肝功能，精准治疗联合多维度治疗手段，追求小肝癌根治性治疗。