JAMA：从INSPIRE试验看初始抗生素选择策略对后续治疗的持续影响

研究亮点：

• 利用计算机化医嘱系统（CPOE）实时个性化提示，显著减少住院患者初始经验性使用广谱抗生素，降幅达17%-35%。

• 初期减少的广谱抗生素使用在住院后期（第4天及以后）维持率高达65%-84%，显示临床医生更倾向持续初期选择的抗生素方案。

• 该研究涵盖4种常见感染类型（肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染），结果具有广泛的临床适用价值和推广潜力。

抗菌药物耐药性正在成为全球医疗领域的重大挑战之一。广谱抗生素虽对多种感染有效，但其滥用加重耐药菌株，诱发严重感染难治。传统抗生素管理多集中于用药后期的“降阶”调整，然而现实中临床医生常受限于早期经验用药习惯，导致广谱抗生素持续使用，增加副作用及耐药风险。

近年来，电子健康记录（EHR）及临床决策支持系统（CDSS）的应用，为精准、实时调整临床治疗方案带来契机。INSPIRE试验针对非危重住院感染患者，设置临床路径个性化风险评估及用药提示，旨在优化经验性抗生素选择，降低初始阶段广谱抗生素不合理用量。

早前INSPIRE相关报告已展示，采用计算机化提示能减少初始经验性广谱抗生素使用达17%-35%。但长期影响及住院后期用药维持情况尚未明确，本次汇总分析即为填补该临床管理空白。

本研究基于4项INSPIRE（INtelligent Stewardship Prompts to Improve Real-Time Empiric Antibiotic Selection）集群随机对照试验，深入探讨了初始抗生素选择策略对随访疗程中抗生素使用的影响。这4项试验分别涵盖非重症成人住院患者常见感染（肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤与软组织感染），对比了计算机化医嘱系统实时个体化MDRO（多重耐药菌）风险提示（主张优先选择标准谱抗生素）与常规抗生素管理的差异。研究于2025年7月发表于JAMA，对数十万住院患者数据进行了高质量分析，验证了抗菌药物管理革新的可行性及其对减少不必要广谱抗生素使用的长期效益。

INSPIRE覆盖肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染四类非重症成人住院患者（≥18岁），共纳入413,901例住院时间超过3天的患者。试验中，干预组医院通过CPOE系统在住院前3天（经验期）内对患者MDRO感染风险进行个性化评估，为临床医生提供标准谱抗生素替代广谱抗生素的实时提示，同时提供教育培训和用药反馈；对照组则维持常规抗生素管理。

主要关注指标为住院第4天开始至出院的“后经验期”广谱抗生素的用药天数（days of therapy, DOT），包括全系广谱抗生素、万古霉素类药物及抗假单胞菌药物亚组的使用情况。数据按患者、医院及时间段进行多层混合效应模型分析，校正人口统计学及合并症因素，确保结果的稳健。

研究结果

1，患者特征

总计413,901名患者，平均年龄66.0岁，男性占44.1%。研究期间各试验基线阶段，38%-44%的抗生素用量发生在入院前3天经验期，且79%-94%的广谱抗生素在经验期启动。

2，广谱抗生素后经验期用药减少情况

与对照组（常规管理）相比，接受CPOE个性化提示的试验组在后经验期广谱抗生素使用明显减少：

3，亚组抗生素使用情况（万古霉素、抗假单胞菌药物）

万古霉素后经验期用药在肺炎和皮肤软组织感染试验中显著下降，尿路及腹腔感染亦显示趋势性减少。抗假单胞菌药物后经验期用药在全部试验组均显著减少（率比约0.7~0.75）。

4，经验期内减少的广谱抗生素用药有较高持续性

经估算，65%至84%在经验期实现的广谱抗生素用药减少得以保持至后经验期（住院第4天后），表明初期抗生素选择策略对整体疗程具有显著的引导作用。

图：INSPIRE试验中经验期与后经验期广谱抗生素用药减少百分比及持续比例

研究意义与讨论

本研究首次系统验证了基于患者个体MDRO风险的CPOE实时提示，可放心降低初始经验性治疗中广谱抗生素的使用，而后续住院治疗中这种干预效果能持续显现，减少不必要的广谱抗生素暴露。此前抗生素管理策略多着力于事后盯梢和降阶调整，但临床实践中因各种因素影响而往往达不到理想效果。因此，通过改变初始方案的决策路径，可在更早时间点介入并产生长效益处。

数据表明高达84%的广谱抗生素减少通过初始精准提示实现后在后期得到保留，显示出临床医生在后续治疗过程中更愿意维持合理的初始用药选择，避免不当升级。该策略不仅可减少耐药风险，还能够减轻由广谱药物带来的不良反应负担，优化患者安全和医疗资源使用。

此外，试验涵盖多重感染类型，适用范围广泛，且涉及数千家医院与数十万患者，充分保证了结果的推广价值。该研究指导未来医疗机构可结合电子健康记录系统和智能决策支持，重点强化初期经验性抗生素管理。

研究局限主要在于无法细致分析个体患者、临床医生行为等多维因素对后续治疗决策的具体影响，未来可深入探讨交互机制。同时，结合临床结局与药物耐药性数据评估，将更加丰富该干预的实际价值。

综上，该研究提出了以初始精准提示为核心的抗生素管理新模式，代表抗菌药物管理向前移步的新方向，有望改变传统依赖后期调整的惯性做法，从而在临床抗菌治疗领域实现质的飞跃。

原始出处：

Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. Initial Antibiotic Selection Strategy and Subsequent Antibiotic Use—Insights From the INSPIRE Trials. JAMA. Published online July 17, 2025. doi:10.1001/jama.2025.11256