抑郁伴躯体疼痛如何选择合适的药物？

慢性疼痛是抑郁症的独立危险因素，抑郁又会通过中枢敏化机制放大疼痛感知，形成恶性循环。2015英国精神药理学会BAP《抗抑郁药治疗抑郁症指南》提出，抑郁症伴躯体疼痛非常普遍，疼痛症状和合并症状的逐渐严重与抗抑郁药的低应答性相关，抑郁复发的风险更大，且自杀率提高。

抗抑郁药治疗慢性疼痛的可能机制

2025年4月，北京师范大学团队在《Science Advances》（IF=11.7）发表的研究揭示了疼痛与抑郁共病的 “炎症-遗传” 双重机制。研究基于英国生物银行（UKB）43 万余参与者的 14 年随访数据，结合孟德尔随机化与中介分析发现：各部位急慢性疼痛均显著增加抑郁风险，且慢性疼痛关联强度高于急性。其中，多部位慢性疼痛（尤其是全身疼痛、面部疼痛及胃痛）可使抑郁风险最高飙升 2.91 倍，且疼痛部位数量与抑郁风险呈非线性正相关。机制上，遗传因素通过调控疼痛易感性参与共病发生，而炎症因子 C 反应蛋白（CRP）可介导 14.6% 的共病风险，成为潜在治疗靶点。此外，中性粒细胞等 6 种炎症标志物也部分介导了疼痛向抑郁的转化。该研究首次证实疼痛与抑郁的因果关联，并指出靶向炎症通路或成为同时改善疼痛与抑郁的潜在治疗策略。

身体八个部位的疼痛与抑郁风险的关联

而抗抑郁药治疗慢性疼痛其主要机制可能：增加脊髓中去甲肾上腺素含量；或者作用于蓝斑，直接抑制疼痛，激活受损的下行去甲上腺素能抑制系统；亦或者增加中枢神经系统中多巴胺和5-HT含量，辅助增强去甲肾上腺素的抑制作用。

关于米那普仑治疗纤维肌痛的机制可能是：5-HT与NE参与中枢神经系统疼痛下行抑制通路的调节，同时抑制5-HT与NE再摄取可能是降低持续疼痛的机制。米那普仑作为更为均衡的5-HT/NE双通道抑制剂，能够有效改善患者的躯体疼痛，并且有利于改善患者的疲劳、躯体功能以及生活质量。

米那普仑治疗成人慢性疼痛的突出表现

米那普仑作为更为均衡的5-HT/NE双通道抑制剂，其抗抑郁的效果已被证实，且已被广泛用于抑郁症的治疗。近年来，米那普仑在改善神经病理性疼痛方面也有不俗的表现。部分证据如下：

1、2009年美国FDA已经批准米那普仑用于治疗纤维肌痛。2011年《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》提到了米那普仑,25-100mg/天。2021年《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》明确推荐米那普仑为一线药物治疗方案。

2、2011年美国老年病学会《老年人持续疼痛的药物治疗指南》推荐米那普仑作为治疗慢性疼痛辅助用药。

3、加拿大CANMAT临床指南《成人抑郁症的管理》提到，躯体化症状（如躯体疼痛、疲劳）经常伴随抑郁发作。躯体症状尤其是躯体疼痛的出现，与抑郁症的不良后果相关。对于治疗伴躯体症状（主要是疼痛）的抑郁症，指南推荐使用SNRIs药物等。而米那普仑作为SNRIs治疗抑郁一线推荐药物，推荐剂量为100mg。不良反应主要是恶心（12%）、头痛（10%），远低于度洛西汀（20%）、文拉法新（37%），且不增加体重和影响男性性功能。

4、2018年中国《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》一线推荐SNRIs类抗抑郁药治疗糖尿病神经痛。

5、研究表明，米那普仑100毫克/天和200毫克/天与安慰剂进行比较，米那普仑200毫克/天可显著改善疼痛、疲劳、认知功能。

综上所述，米那普仑的5-HT/NE双通道机制可同时改善疼痛、疲劳和认知障碍，是慢性疼痛共病抑郁患者的治疗选择之一。

参考文献：

1. H Bonilla-Jaime, et al  Depression and pain: use of antidepressants，Curr Neuropharmacol. 2022 Feb 17; 20(2): 384–402.

2. 韩敏.米那普仑与帕罗西汀治疗躯体形式障碍对照研究[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(89):81-82.

3. Mease, P., Clauw, D., Gendreau, et al. (2009). The Journal of Rheumatology, 36, 398 - 409.

4. Jiang R, Geha P, Rosenblatt M, et al. Sci Adv. 2025 Apr 4;11(14):eadt1083.