一例术中高热带来的思考

术中患者高热（Malignant Hyperthermia, MH）是一种紧急情况，需快速鉴别原因并采取针对性处理，尤其需快速判断是否是危及生命安全的恶性高热。

术前访视，患者因腹痛2天，考虑急性化脓性阑尾炎，拟行气管插管全麻下腹腔镜探查术。患者除了年龄偏高点，既往一次胆囊切除手术史，无基础疾病，生命体征平稳，病房测量的体温是正常的（可能不靠谱），辅助检查无异常。

患者夜间9:30分步入手术室，麻醉顺利操作完毕后，外科医师于22点切皮开始手术，22点50分手术结束。整个手术结束之前生命体征都相对平稳，除了监护仪上显示的咽部体温偏高，约38℃左右、呼吸末二氧化碳逐步升高。

手术结束五分钟左右后患者生命体征发生变化，心率血压升高，考虑麻醉药代谢完毕，患者苏醒的缘故，但患者无意识，只是呼吸频率、潮气量、咳嗽反射以及肌力完全恢复，Steward苏醒评分为3分，于是多次给予艾司洛尔和乌拉地尔控制心率和血压，控制欠佳，血气分析示代谢性酸中毒、呼末二氧化碳稍高和低氧血症，给予更换钠石灰处理。

考虑气管导管刺激原因至心率血压不稳定，于是拔除导管，继续给予艾司洛尔控制心室率，静脉输注碳酸氢钠180毫升。

碳酸氢钠输完后患者依旧没有意识，复查血气，代酸以纠正，低氧血症依旧存在。

正感奇怪患者为啥意识不恢复，顺手看了下瞳孔，双瞳孔等大等圆，触及额头时感觉患者额头犹如火炉一样发烫，于是嘱巡回拿水银温度计测量体温，五分钟后巡回护士报告体温39.2摄氏度，无肌肉强直等异常表现，采取物理降温、静推地塞米松10毫克措施。

二十分钟后患者意识恢复，无不适感，护送回病房，并床旁与病房医护人员交接班。

术后访视患者无不适。

总结：患者无基础疾病，术中没有使用促使恶性高热发生的因素，无恶性高热的临床表现，因此可以认为这是一例感染性高热导致患者苏醒延迟。

术中高热在某些版本上直接称为恶性高热，恶性高热是所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的常染色体显性遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可致患者多器官功能衰竭而死亡。

那么术中高热可能有哪些原因引起？

(一)患者因素

1.感染或炎症：术前存在的感染、败血症、全身炎症反应综合征等可导致体温升高。

2.代谢性疾病：如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤急性发作等，这些疾病会导致机体产热增加。

3.脱水：术前长时间禁食禁饮导致的脱水、烦躁、哭闹或大量出汗，均可使机体产热增多、散热减少。

（二）环境因素

1.手术室温度过高：手术室温度和湿度过高会影响患者的散热机制，尤其是在无空调设施的情况下。

2.过度覆盖：手术时无菌巾覆盖过多或使用不透气的包被包裹，会阻碍热量散发，导致体温升高。

3.长时间手术灯光照射：长时间暴露在手术灯下，尤其是高强度的手术灯，可能导致患者体温升高。

（三）麻醉因素

1.麻醉药物的影响：某些麻醉药物（如抗胆碱能药物、交感神经兴奋药）可增加机体产热或抑制散热机制。例如，阿托品可抑制下丘脑的功能，减少皮肤、黏膜及腺体分泌，导致体温升高。

2.麻醉机故障：麻醉机呼吸活瓣失灵或二氧化碳吸收剂失效，可能导致二氧化碳潴留，进而引起体温升高。

3.恶性高热：这是一种罕见但致命的并发症，通常由吸入麻醉药或琥珀胆碱诱发，表现为体温急剧升高、肌肉强直、心动过速、心律失常等。

（四）手术因素

1.骨水泥置入：骨水泥置入骨髓腔时发生的化学反应可导致体温升高。

2.下丘脑损伤：下丘脑附近的手术可能影响体温调节中枢，导致中枢性体温升高。

3.输血、输液反应：输血或输液中的致热原（如内毒素、细胞碎屑）可引发发热反应。

术中高热基本上去除病因对症处理皆可顺利完成手术，但是需警惕是否是恶性高热。术中核心体温 ≥38℃（肛温/食管温）需警惕，若 ≥39.5℃或快速上升至41至44℃，应高度怀疑恶性高热。监护仪上的体温可能不准确，必要时使用传统水银温度计测量。一旦怀疑恶性高热即刻启动应急模式，呼叫抢救小组边诊断边治疗。

全麻状态下，监护仪上呼吸末二氧化碳快速上升，甚至上升到三位数，更换钠石灰无效；血压、心率升高；电解质紊乱；血气分析示呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒、高钾血症等，实验室检查示肌红蛋白尿、血清肌红蛋白升高等临床表现。

诊断成立后立即使用特效药物丹曲林，全国只是少部分医院才备有，因此可能需要联合多家医院共同治疗，首剂2.5 mg/kg静脉注射，重复至症状缓解（总量可达10 mg/kg）。

因此术中高热不可怕，可怕的是恶性高热。