王晖教授：腹腔感染的临床诊断与治疗策略

腹腔感染（intra-abdominal infection, IAI）是涉及腹腔内脏器或腹膜的感染性疾病，涵盖从常见急腹症到危重复杂感染等多种类型。近期，上海交通大学医学院附属瑞金医院王晖教授分享“腹腔感染的临床诊治”，感染前沿特将精彩内容整理成文，以飨读者。

病例概述

患者：中年男性，54岁，上海人。

主诉：发现肝门部占位一年余，皮肤黄染三月。

入院时间：2021年7月9日。

病史回顾

慢乙肝病史

2018年在瑞金医院门诊发现慢乙肝，开始口服TAF抗病毒治疗。否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认结核病史，否认吸烟史，有饮酒史（约100g酒精，3次/周），否认恶性肿瘤家族史。

肿瘤诊断与治疗

2019年7月体检发现CA199稍升高，12月明显升高。外院PET-CT提示肝门部占位，考虑为肝门胆管癌。2019年12月至2020年2月在外院接受GEMOX+安维汀化疗4次。2020年3月行门静脉造影+部分栓塞术，4月行扩大右半肝+肝尾状叶切除术+复杂肠粘连松懈术+胆囊切除术+腹膜后淋巴结清扫术+胆管空肠吻合术。术后病理提示高-中分化胆管细胞癌，淋巴结转移6/7。

后续治疗与复发

2020年7月起接受PD-1治疗，共13个疗程。2021年5月12日无诱因下出现全身皮肤巩膜黄染、尿色加深、皮肤瘙痒、腹痛、白陶土样便，入住当地医院。诊断为肝门胆管癌综合治疗术后，腹水，黄疸，胆管炎。

治疗与转院

2021年6月4日行肝活检，提示药物相关损伤伴胆道慢性梗阻改变。经多次治疗，退黄无效，于7月8日自动出院。2021年7月9日转入瑞金医院感染科。

入院后检查

血常规：WBC 4.10x10⁹/L，Hb 90g/L（↓）。

CRP：51.30mg/L（↑）。

PCT：1.33ng/mL（↑）。

血氨：77.0μmol/L（↑）。

DIC：APTT 34.4秒，PT 15.9秒，INR 1.36，TT 17.30秒，Fg 3.2g/L，纤维蛋白降解产物6.0mg/L，D-二聚体定量1.57mg/L（↑）。

红细胞沉降率：20mm/h。

D-1，3葡聚糖：阴性pg/mL。

肝功能：多项指标异常，包括总胆红素677.8μmol/L（↑），直接胆红素313.1μmol/L（↑）。

肾功能：尿素13.2mmol/L（↑），其他指标正常。

电解质：钠121mmol/L（↓），氯84mmol/L（↓），其他指标正常。

肿瘤指标：多项升高，包括糖类抗原199 1780.1U/mL（↑）。

胸水、腹水超声：左侧胸腔大量积液，腹腔内见无回声区，最深处约119mm。

影像学检查

腹部MR增强显示胆肠吻合口狭窄伴高位胆道梗阻，慢性胆管炎，肝损改变，门静脉高压，脾肿大等。

MRCP-MR平扫确认胆肠吻合口狭窄伴高位胆道梗阻，慢性胆管炎。

微生物学检查

胆汁培养及胸腹水培养：2021年7月14日行PTCD+CT引导下肝脓肿穿刺引流术。引流液微生物学检查显示对复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素敏感。后续胆汁培养发现发酵乳杆菌、肺炎克雷伯菌、热带假丝酵母菌。

诊疗经过

根据药敏结果给予抗感染治疗，同时补充人血白蛋白、丙球等支持治疗。

患者住院期间出现中度贫血、血小板和白细胞下降，给予输血、升白、升血小板等治疗。

停服米诺环素后，患者黄疸逐渐消退，水肿好转，腹水明显减少。2021年8月20日检查结果显示总胆红素降至63.8μmol/L（↑），其他指标也有所改善。

2021年8月24日患者好转出院，继续靶免综合治疗。

腹腔感染的病原学特征与分类

定义与发生机制

IAI多因肠道黏膜屏障破坏导致菌群易位，病原体以肠道常驻菌为主，需氧菌与厌氧菌混合感染占比达60%-80%。

感染来源可分为：社区获得性感染：阑尾炎、憩室炎等，病原体以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主。医疗相关性感染：术后感染、胆道支架相关感染，耐药菌（如产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌）及念珠菌感染风险增加。

常见感染类型及病原谱

腹腔感染类型多样，病原谱广泛，涵盖多种革兰阴性菌、革兰阳性球菌及厌氧菌。

腹腔感染的核心诊治策略

感染源控制

外科干预指征：梗阻性化脓性胆管炎、肠穿孔、脓肿直径>3cm或保守治疗无效。

微创技术应用：超声/CT引导下穿刺引流、内镜下鼻胆管引流（ENBD）可降低手术创伤。

抗感染治疗原则

经验性治疗需覆盖需氧革兰阴性菌（如三代头孢/β-内酰胺酶抑制剂）及厌氧菌。根据培养结果降阶梯，重点关注产ESBL肠杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌及念珠菌。

特殊类型感染管理

耐药时代下的治疗优化

耐药风险评估

高风险标志：90天内广谱抗生素暴露、ICU住院史、留置导管/支架。

病原学筛查：血培养、引流液宏基因组测序（mNGS）可快速识别耐药基因（如KPC、NDM）。

个体化给药策略

万古霉素谷浓度需维持15-20mg/L，美罗培南延长输注（3小时）可优化PK/PD。联合用药可选择多黏菌素+碳青霉烯类（XDR铜绿假单胞菌）；头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南（产金属酶肠杆菌）。

辅助治疗进展

免疫调节：丙种球蛋白用于脓毒症合并低球蛋白血症（<15g/L）。

肠道微生态管理：益生菌（如布拉氏酵母菌）可能减少多重耐药菌定植。

总结

• 复杂腹腔感染是临床常见的急危重症之一，主要致病菌为肠道革兰阴性菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，混合感染多见，耐药发生率高，具有较高的发病率和病死率。

• 及时诊断、有效控制感染源和抗感染治疗是有效治疗腹腔感染的关键因素。药物的选择需结合失败风险评估和微生物评估，疗程需结合感染源控制和治疗情况考虑。

• 腹腔感染专家共识和指南依据感染类型及主要致病菌推荐抗感染治疗方案，应选择合理的药物进行治疗。