掌握子宫胎盘循环，让产科麻醉用药游刃有余

产科麻醉的特殊性在于，我们麻醉医师不仅要应对孕期生理变化对产妇生命体征、乃至麻醉效果的影响，也要时刻保护好子宫内那个脆弱的胎儿。看似不大的循环波动或者氧供等问题，都可能导致严重后果。涉及到麻醉实施及用药，我们更是担心对这个宝宝有影响。

首先，我们来看看胎盘循环的建立：

母体与胎儿循环的成功建立需要胎儿滋养层成功侵袭蜕膜层；伴随着血管壁肌肉组织消失，母体螺旋动脉重建；以及母体的血流转换成高容量、低阻力的系统。

（1）低氧刺激胎盘的血管生成是通过活化低氧诱导因子-1a实现的，后者可激活血管内皮生长因子（VEGF）和内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）。这使得滋养层侵袭成功。血管再生成功需要相对缺氧，因为高氧环境使滋养层内生成氧自由基，氧自由基被认为能干扰血管生成。

（2）螺旋动脉重建发生于受精卵着床的早期。

①螺旋动脉的重建失败是一种解剖缺陷，常见于子痫前期产妇。

②孕早期绒毛膜间隙高于正常的氧合被认为是主要的病理因素，导致血流量的下降和血管再生的失败。

【临床要点】母体动脉重建之后为绒毛间隙提供血液是胎儿生长发育的必要条件。血管重建失败是子痫前期的主要病理特征。

其次，我们来看看子宫血流：

足月时子宫血流（UBF）每分钟约700ml，其中70% ~ 90%流经绒毛膜间隙，其余的提供子宫肌层的代谢需要（详见下图2-2）。

（1）足月时子宫动脉血管床的血管舒张已达到最大化，因没有自身调节功能而不能进一步被扩张。

分娩时子宫收缩和脐带压迫会引起子宫血流间歇性的中断；这可能是大多数正常分娩时发生胎儿窘迫最可能的机制。子宫血流取决于压力差/阻力的关系。

UBF=（子宫动脉压力一子宫静脉压力）÷子宫血管阻力

（2）引起子宫血流下降的因素。

①分娩时规律宫缩和子宫张力异常增高是引起子宫血流下降的原因。胎盘早剥、子宫收缩过速和x肾上腺素能活性过强（常由于母体内源性儿茶酚胺过多）都可导致子宫张力异常增高。

②母体的低血压常常因为交感神经阻滞、主动脉下腔静脉压迫、心排血量减少、母体相对血容量不足（同样可能出现在椎管内镇痛/麻醉时），以及出血和体位不当。

③母体的严重高血压[慢性的、药物诱发的（如可卡因）]可引起胎盘早剥；慢性高血压随时间延长可引起子宫血管异常，逐渐引起子宫血流的下降。

④外源性的血管收缩药物（大多是α肾上腺素能药物）可减少子宫血流；但是这些药物通常用于治疗椎管内镇痛/麻醉引起的低血压。

⑤局麻药误入血管时可引起子宫血流下降。

⑥椎管内阻滞后由于母亲疼痛的缓解引起子宫张力的增高。这可能与内源性的交感活性下降有关。

虽然椎管内镇痛时母体肾上腺素水平下降，但去甲肾上腺素水平趋向于维持正常，最终反而可能导致相对的α肾上腺素能活性的增加。

【临床要点】椎管内镇痛起效时子宫张力增加引起胎心率的变化，原因可能是母体儿茶酚胺水平的变化。

（3）引起子宫血流增加的因素很少。降血压药（如腓屈嗪）治疗慢性高血压时可增加血流。分娩时实施椎管内镇痛会增加子宫血流，尤其是子痛前期的产妇。

图中显示了择期剖宫产产妇的母体和脐带血的血气数值、pH、 碱剩余（BE）和氧含量（CO2），也显示了平均动脉压（MAP）、耗氧量，以及流经子宫、胎盘、胎儿的氧量（QO2）。

（4）由于卵巢动脉也贡献血流，基于子宫动脉血流测得的子宫胎盘血流参数并不能准确反映总的血流。

①绒毛间的血流近似于临床相关的胎盘血流。在动物实验中，通过静脉注射可追踪的化合物后根据Fick方程可计算血流量。该方法需收集从子宫流出的全部静脉血流，在人类研究中是无法实现的。临床研究曾用静脉注射微量Xe并计算经子宫的放射性衰变或者使用放射性标记的白蛋白来测绒毛间的血流。

②通过多普勒超声测量骨盆边缘子宫动脉的血流（近离开髂动脉处）是最有价值的评估子宫血流的方法。血流的计算公式如下。

Q= VRBcXA where VRBc=（△f1/f0）x（c/2x cosθ）

其中，Q指总血流，VRBC指红细胞的速率，△f指声波频率中多普勒频移，fo 指初始的声波频率，c指组织中声波的速率，θ指探头与动脉轴线间的角度。由于结果取决于θ角的准确测量，因此通过多普勒波形（与θ角无关）获得的指数（收缩/舒张、搏动指数、阻力指数）可以用来评估血管阻力。

再次，我们来看看脐血流：

根据多普勒超声的测量，足月时脐血流接近100~ 120ml/（kg·min）（详见图2-2）。

（1）除了脐血管最近端部分，胎儿胎盘循环并不受全身交感神经的支配。因此胎儿血流调节由循环内激素作用和局部自身调节决定，后者是由一氧化氮和乙酰胆碱代谢介导实现。

（2）胎儿循环中低氧引起血管收缩可能是由于内皮细胞释放一氧化氮减少，并且这种收缩可导致胎儿循环血流的重新分配，这与肺的低氧性肺血管收缩非常类似。

（3）多普勒超声通过测量红细胞速率后使用上述公式可评估脐动脉血流。在产科疾病中（胎儿宫内生长受限、子痫前期）随时间变化着的搏动指数、阻力指数和收缩/舒张可用来评估胎儿动脉阻力，这些参数有利于确定最佳的分娩时间。