BMJ Med：他汀类药物预防HIV感染者心血管事件的新进展

亮点导读

• 本研究基于北美最大规模的HIV感染者队列（NA-ACCORD），采用靶试验（target trial）设计模拟并模型化分析，系统评估了不同他汀类药物在HIV感染者中预防心血管疾病的效果及其副作用风险。

• 他汀类药物启动者相比未服用者，心血管事件风险下降21%，但2型糖尿病风险上升12%，表明治疗获益需权衡潜在风险。

• 通过定量的获益-风险权衡，明确了整体获益超过风险的心血管疾病10年风险阈值为13.8%，并指出不同亚群及他汀类型的个体化阈值差异，强调治疗决策应个体化定制。

HIV感染者心血管疾病风险约为非感染者的两倍，不仅由传统风险因素驱动，病毒感染引发的慢性免疫激活、炎症状态及部分ART药物（如蛋白酶抑制剂、早期NRTI类）均促使动脉粥样硬化进展及血脂异常。新一代ART药物如整合酶抑制剂和替诺福韦阿拉芬酰胺则与体重增加及代谢紊乱相关，其长期心血管风险未完全明确。目前，HIV感染者一级预防心血管疾病的规范策略受限，缺乏针对不同他汀药物的安全性和有效性大规模数据支持。此前仅有的随机对照试验REPRIEVE聚焦于吡伐他汀，显示其能降低心血管事件但增加糖尿病和肌肉病变风险。现有指南对心血管风险阈值的推荐多数基于常规群体数据，未充分涵盖HIV感染者特异性风险和与ART的药物相互作用。故迫切需要基于真实世界数据，评估多种他汀在HIV感染者群体中的整体价值及个体差异。

近期，发表在BMJ Medicine杂志上的一项研究，基于北美艾滋病队列（NA-ACCORD）1995-2019年数据，模拟靶试验设计并结合模型分析，评估了他汀类药物在HIV感染者中用于一级预防心血管疾病的疗效及安全性。研究涵盖54165例40-75岁无心血管病史的HIV感染者，重点考察他汀启动与否对10年内心血管事件（心肌梗死、中风、冠状动脉介入等）及相关副作用（糖尿病、认知障碍、肌病及横纹肌溶解）发生的影响，并通过获益-风险平衡模型确定个体化治疗阈值。

本研究设计一项开放标签靶试验方案，利用NA-ACCORD整合的20余个美国及加拿大HIV感染者队列数据，纳入年龄40-75岁、无既往心血管病和未服用他汀、符合特定血脂及心血管风险标准的参与者。通过倾向评分匹配调整治疗选择偏倚，同时综合体征、行为因素、ART药物使用史等潜在混杂因素。主要研究终点包括首次发生的致死及非致死心肌梗死、不稳定心绞痛、血管重建、中风或短暂脑缺血发作。副作用终点涵盖2型糖尿病、轻度认知障碍（非HIV相关痴呆）、肌病及横纹肌溶解。利用Cox比例风险模型估计他汀相关风险比，结合竞争风险模型和多重插补处理缺失数据。通过贝叶斯模拟多因素获益-风险权衡分析，使用患者的偏好权重定量评估不同心血管风险水平上的净利益，确定启动他汀的风险阈值。敏感性分析包括不同他汀类型、长期用药、假治疗安慰剂测试及多个亚组评价。

研究结果

图：10年累积心血管事件及副作用发生率比较（他汀启动者vs非启动者）

研究价值与意义

本研究是迄今为止首个基于大型真实世界纵向数据，采用靶试验设计切实模拟他汀疗效及安全性，并结合获益-风险权衡量化心血管一级预防启动阈值的创新性工作。研究填补了HIV感染者群体中多种他汀药物比较效果缺乏系统证据的空白，提供了不同他汀在心血管预防中的精准疗效和副作用风险估计，明确推荐了有助于临床个体化决策的具体心血管风险启动阈值范围。

相比以往REPRIEVE试验仅研究吡伐他汀，本研究涵盖氯伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀多种药物，反映了现实临床使用状况和药物间效用异质性，且包括了心血管事件之外的多种潜在不良反应，展现全面的获益-风险评估。不同人群、不同ART背景、不同偏好的细粒度阈值提示‘一刀切’方案难以充分优化用药，推动了HIV感染者心血管预防策略向个体化、精准化转型。

研究同时揭示了他汀相关2型糖尿病风险增加需要在临床实践中被关注和管理，建议治疗前评估全风险谱，结合患者价值观做决策权衡。此外，因历史数据涵盖多代ART背景，呼吁未来针对现代整合酶抑制剂及新型ART方案下他汀疗效的随机临床试验进一步验证。

原始出处

Yebyo HG, Günthard HF, Rehfuess EA, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events in people with HIV: target trial and modelling study. BMJ Med. 2025;4:e001132. doi:10.1136/bmjmed-2024-001132.