【衡道丨文献】只有想不到，没有遇不到——1例少见的甲状腺病例

近日，加拿大多伦多大学病理专家Mete等人在Endocr Pathol 杂志报道了一例少见的甲状腺病例，其“揭秘”要点可能就在病史：获知病史，其诊断会容易的多！如果病史未知，其诊断及鉴别诊断的范围可能要漫天撒网……

为帮助大家更好的了解相关问题，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍给大家。

病例展示

患者男性，33岁，因右侧甲状腺肿物进行性增大、导致气管偏移及不适而就诊。首次就诊时，头颈部CT检查在右侧甲状腺可见2.9cm的低密度异质性结节；不到6个月的时间间隔内，该肿物达到了7.1cm。经粗针穿刺活检后，做了右侧甲状腺切除术。

病理检查，粗针穿刺活检标本及手术标本中均为上皮样肿瘤细胞、呈实性生长，伴局灶坏死。镜下可见局灶侵及颈部肌肉。核分裂计数在热点区为21个/10mm²。

免疫组化检测中，因为有陷入的非肿瘤性甲状腺滤泡而Tg表现为程度不等的弥漫着色；肿瘤细胞并不表达TTF1、PAX8、CAM5.2、INSM1、GATA3、S100、HMB45、desmin。

图1. 该肿瘤组织学表达为有局部侵袭性的上皮性肿瘤，呈实性生长；肿瘤内混有内含胶质的甲状腺滤泡。

图2. 图示肿瘤内混杂的、内有胶质的甲状腺滤泡及局灶坏死（箭头所示）；核分裂多见（椭圆形所示）。

图3. 免疫组化检测，因为有陷入的非肿瘤性甲状腺滤泡上皮细胞，所以Tg呈弥漫着色，且这些细胞也表达TTF和PAX8，而肿瘤细胞并不表达TTF1和PAX8。

“魔术”进行到这一步，您考虑该例可能诊断什么呢？！

按照我们的肿瘤病理诊断套路，在确定是肿瘤的情况下，首先要分清良恶性；其次要注意是原发还是转移；第三才是在上述信息基础上进一步分类和提供更多病理信息。本例从坏死、核分裂的角度，判定为恶性是没有问题的；但，到底是原发、还是转移呢？！原发与转移的病变中，又分别需要考虑哪些瘤种呢？！

问题似乎千头万绪，但患者的病史给我们“揭秘”提供了重要线索：

患者10年前曾做过胃部的胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）切除，且5年前出现了腹膜复发，2年前出现了肝脏和肺部的转移。

难道这个病例会是GIST转移到甲状腺？加做免疫组化，肿瘤细胞阳性表达CD117、DOG1、SMA，局灶表达CD34。综合相关病史、形态学及免疫组化都支持转移性GIST的诊断！二代测序检测，可见多个KIT致病亚型的改变，同时伴有意义未明的BARD1亚型、PTEN拷贝数缺失。

图4. 免疫组化检测，肿瘤细胞弥漫阳性表达CD117、DOG1和SMA，Ki-67增殖指数经软件自动计数，热点区达51%。

小结

肿瘤转移至甲状腺时，因为其形态学可能会类似甲状腺原发肿瘤，因此可能会造成诊断困难。病例发生于年轻人、表现为肿瘤转移至肿瘤、或孤立性转移的情况下，难度尤其大；有时候转移性肿瘤还可能是肿瘤性病变的首发表现，反之也可能是数十年之后的迟发表现。不管如何，相关临床病史会极大的帮助我们做出明确诊断，比如根据相关病史加做相应的生物标志物检测等。本文病例就是一个很好的实际例子：发生于年轻人，甲状腺内的孤立性转移，且GIST转移至甲状腺极为少见。文献中GIST转移至甲状腺的病例只有十余例，且一例69岁、首发表现为甲状腺转移的患者最初被误判为了甲状腺间变性癌。

仅从病理诊断的角度来说，其实内分泌肿瘤可表现为多种形态，甚至本文原文称很多可以表现为“披着羊皮的狼”（many faces with a wolf in sheep’s clothing）。就本例来说，临床为侵袭性生长，形态学为浸润性上皮性肿瘤、伴实性生长，有肿瘤坏死，且核分裂活性升高，这些都提示恶性肿瘤。不过，存在陷入的滤泡上皮，可能会被误判为甲状腺原发的癌。从形态学角度来说，疏松黏附的上皮样肿瘤细胞、胞质嗜双色性，还要注意高级别髓样癌的可能，尤其是年轻患者。此外，Tg弥漫阳性且有陷入的非肿瘤性滤泡，也可能会误判为高级别滤泡细胞来源的甲状腺癌伴去分化。

甲状腺间变性癌很少发生于年轻人。好在本例形态学也并不符合间变性癌，低分化甲状腺癌倒是需要考虑鉴别。还要注意的是，评估滤泡细胞来源病变的时候，Tg弥漫阳性要注意结合TTF1和PAX8的结果做出结论：低分化甲状腺癌会弥漫阳性表达TTF1和PAX8，但Tg的表达会降低甚至缺失；甲状腺间变性癌中一般Tg阴性，但罕见情况下会有TTF1和PAX8的共表达，随着去分化程度的加重，一般会先出现TTF1的表达缺失、后出现PAX8的表达缺失。总之，对于甲状腺病理来说，不表达TTF1和PAX8的未分化癌、且无BRAF p.V600E突变的情况下，一定要注意鉴别其他的高级别癌。因此，本文中提到的转移性GIST被误判为甲状腺间变性癌也就没什么奇怪的了。

参考文献及书籍：

Mete O, Kefeli M, Gilbert R, Gupta AA. Uncommon Mimicker of a High-Grade Thyroid Carcinoma: Solitary Thyroid Metastasis of Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST). Endocr Pathol. 2024 Jun;35(2):154-157. doi: 10.1007/s12022-024-09806-3. Epub 2024 Mar 5. PMID: 38438719.