粗大右冠脉急性闭塞抽出的大血栓把Y阀堵了

1 病例资料

患者男性，68岁，因2小时前晕厥1次急诊入院。

入院前2小时起床小便时出现晕厥1次，伴胸闷，无胸痛，急诊到我院就诊，心电图提示急性下壁心肌梗死，三度房室传导阻滞，给予提升心率、血压等对症处理，家属当时拒绝急诊PCI，5小时后反复商议后考虑行急诊造影。

既往史：否认高血压、糖尿病等病史。

个人史：吸烟史多年，平均20支/天，50年。

急诊心电图示窦性心律。三度房室传导阻滞，房室交界性逸搏心律，II、III、aVF导联ST段抬高。

V₃～V₅导联ST段抬高。

心肌损伤标志物、D-二聚体明显升高。

CK-MB 3.3ng/ml，Myo 217.4ng/ml，TnI 0.034ng/ml。

BNP正常。

血常规无异常。

凝血功能：D-二聚体3.8μg/ml。

肝肾功能、血脂血糖无异常。

2 初步诊断

冠状动脉粥样硬化心脏病

    急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死

    心律失常

        间歇性三度房室传导阻滞

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

急诊PCI指征：

STEMI<12小时；

患者仍有胸闷症状；

合并高度房室传导阻滞；

家属犹豫不决，行急诊CAG时，患者发病已8小时。

3 急诊冠脉造影

右冠脉近中段闭塞。

患者胸闷、晕厥症状来院，心电图提示下壁右室ST段抬高，CAG结果提示右冠脉近段完全闭塞。

右冠脉为IRA。

4 治疗过程

6F JR 4.0指引导管到位，BMW导丝，2.0×15mm球囊扩张闭塞段。

扩张后造影，血流TIMI 1级。

经Finecross微导管向右冠脉远段注射rhTNK-tPA 4mg。

溶栓后抽吸导管抽吸血栓，右冠脉血流仍未恢复。

抽吸导管无法通过闭塞病变处达远端，2.5×20mm球囊12atm再次扩张。

再次反复血栓抽吸，前向血流没有恢复。

突发情况：

指引导管腔内监测提示压力缺失，呈一直线。

排除患者原因及监护故障。

更换指引导管后仍无压力曲线。

Y阀中冲洗出大块血栓。

再次造影，右冠脉恢复3级血流，患者胸闷、胸痛消失，生命体征稳定，结束操作。

最后造影：

术后ECG下壁ST段明显回落。

5 术后处理

CCU，心电监测，卧床休息。

阿司匹林100mg qd po

替格瑞洛90mg bid po

阿托伐他汀20mg qn po

替罗非班维持48h泵入

10天后病情平稳，出院。

1个月后来院复查造影+IVUS。

6 讨论

高血栓负荷患者血栓抽吸治疗策略面临挑战。

7 指南推荐

2008 ESC STIMI指南¹中对血栓抽吸的推荐级别为（Ⅱa，B）

2014 ESC血运重建指南²中血栓抽吸的推荐级别为（Ⅱb，A）

2017 ESC STEMI指南³中血栓抽吸的推荐级别则为（Ⅲ，B）

2020中国专家意见⁴：不推荐直接PCI 时常规进行冠状动脉内血栓抽吸；但是，当存在较大血栓负荷时，可考虑应用导管血栓抽吸¹

8 面临挑战

1. 技术挑战：在实际操作中包括近端迂曲、远端病变、血管钙化、小血管及血栓前的严重狭窄等技术挑战可能会进一步限制血栓抽吸的使用。研究显示，约10%的患者抽吸导管无法到位，约30%患者并未抽出血栓样物质；

2. 临床获益：血栓抽吸虽减少远端栓塞，但未改善远期预后，且增加卒中风险；TOTAL研究显示，与单纯直接PCI相比，血栓抽吸联合直接PCI不能使STEMI患者进一步获益，并增加了30天脑卒中的发生率。

Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2909-45. 

Eur Heart J. 2014 Aug;29

Borja Ibanez,et al.European Heart Journal (2018) 39, 119–177.

沈卫峰，中国急性ST 段抬高型心肌梗死的临床管理，心脑血管病防治，2020,20(1):5-9.

冠状动脉内溶栓治疗在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中的研究进展. 中日友好医院学报，2020，34（4），233-235

9 小结

1. 发病时间长的STEMI患者血栓负荷重，处理棘手，血栓抽吸联合冠脉内溶栓是不错的选择。

2. “多取少放”，多抽吸，少扩张，少植入，尽量不后扩。

3. 血栓抽吸不能蜻蜓点水、浅尝辄止，要有耐心。

4. 冠脉内溶栓可以做到精准溶栓，效果好，且出血等并发症大大减少。