粗大右冠脉支架后顽固性慢血流，各种药物给了一箩筐！

病例资料

患者男性，58岁，因持续胸闷3.5小时至急诊科就诊。

心电图示窦性心动过缓伴心律不齐，急性下壁、后壁、右室、前壁心肌梗死，考虑急性心肌梗死。

急诊科口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg，静推肝素钠针5000IU。

冠脉造影

造影如下：

右冠脉近端急性闭塞，立即急诊介入治疗。

治疗过程

如下：

血流恢复，该不该结束手术？

植入第1枚支架：理想很丰满，现实很骨感。

植入第1枚支架，4.0×32mm，出现无复流，立即冠脉内给予硝普钠8次，共400μg，替罗非班10ml，尿激酶原10mg，血流好转。

结束手术？

植入第2枚支架：想收不能收，冠脉内再次多次应用硝普钠，给予替罗非班5ml。

植入第3枚支架：欲罢不能。

患者血流持续不能恢复，间断冠脉内应用硝普钠10余次，肾上腺素100μg，尿激酶原10mg。患者血压、心率下降，反复给予间羟胺、阿托品针、利多卡因注射液。手术共进行105min，患者血流勉强3级，结束手术。

术后置入IABP，返回CCU。

术后心电图：

术后第一天：

术后第二天：

患者血压波动于（90～115）/（45～70）mmHg，心率波动于42～80次/分，无不适。

个人体会

1. 急性心肌梗死恢复血流为主，不能追求完美，很可能做多错多。

2. 对于巨大的右冠、扩张而不规则的血管、＞20mm长度的病变，介入慢血流、无复流发生的几率相对较高，条件允许的情况下可先做腔内影像充分评估，做到心中有数。

3. 介入治疗，应备好硝普钠、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (GPI)、钙离子拮抗剂、腺苷等药物。

4. 在介入策略上也应做出调整，从小直径球囊开始，分段谨慎耐心扩张，分次释放坏死成分，尽量避免反复大压力扩张，防止坏死核心大量释放进入远端微循环。扩张后预防性给予改善微循环药物。

5. 尽量避免反复推注造影剂，可微导管造影观察血流，必要时可应用血管远端保护装置。

6. 时刻关注患者症状，心电变化。