【衡道丨干货】病理基础——甲状腺组织学、细胞学

 甲状腺大体解剖

正常成人甲状腺位于颈中部、喉和气管正前方，两侧叶围绕喉和气管的前部和侧面，上起甲状软骨下半部，覆盖第二、第三、第四气管软骨环。正常甲状腺外形似蝴蝶，两侧叶较大，由中间较细的峡部连接，每个侧叶宽2 - 2.5cm, 长5 ~ 6cm，厚约2cm, 侧叶上下端（上端外形尖利，下端圆钝）分别称为甲状腺上、下极。两侧叶可大小不一（一般右叶较大），峡部亦可特别宽。锥状叶为甲状舌管发育残件，可见于约40%的甲状腺，为由峡部向上发出的狭窄突起，被覆于甲状软骨表面。

 甲状腺组织学

甲状腺被一层薄的结缔组织（纤维）囊所覆盖。结缔组织隔膜从包膜延伸出来，将腺体（实质）分成多个小叶。每个甲状腺小叶由20~40个滤泡组成。大部分正常滤泡的大小为50~500μm, 平均200μm。滤泡是由单层上皮细胞围绕形成的圆形或稍成卵圆形的结构，周围有基底膜。每个滤泡腔都含有凝胶状的嗜酸性（粉红色）均质物质，称为胶质。

滤泡细胞有明显的极性，底部与基底膜相连，顶端朝向滤泡腔，滤泡细胞形态随着滤泡功能状态发生变化。

（1）功能低下时，上皮细胞呈扁平状，核呈圆形或卵圆形，位于细胞中部，常有一个偏心位的核仁，核染色质细颗粒状或团块状。滤泡腔胶质多，强嗜酸性，可呈形状不一的团块状（一种人为凝固现象），部分滤泡腔内的胶质可呈嗜双色性或嗜碱性染色。

（2）功能活跃时，滤泡上皮细胞矮柱状，细胞核增大，细胞顶端胞质增多，核位于基底部，细胞质通常呈弱嗜酸性。滤泡上皮细胞与胶质之间可见一排小空泡，称为重吸收空泡。滤泡腔内胶质呈弱嗜酸性。

• 嗜酸性（Hurthle）细胞：具有强嗜酸性的颗粒状细胞质的滤泡上皮细胞，具有单个球形核，有1-2个核仁。

• Sanderson 小膨出：被覆柱状上皮的小滤泡群突入大滤泡内，可能具有乳头状或波浪状外观。可见于正常甲状腺，但更常见于增生状态，是一种完全良性的形态学表现，不能与微小乳头状癌混淆。

C细胞（滤泡旁细胞）：分泌降钙素。局限于甲状腺中上外侧叶。位于滤泡细胞和基底膜之间，呈单个或小群状分布。细胞呈多角形，细胞质颗粒状，弱嗜酸性，细胞核圆形至卵圆形，苍白，可见一个中位核仁。降钙素免疫组织化学染色是识别C细胞最可靠的方法。

实性细胞巢是UBB或第IV~ V咽囊复合体残余，局限于甲状腺中上外侧叶。是散布在滤泡间的上皮细胞簇，内含两种细胞，分别称为“主细胞”和“C细胞”。可发生鳞状化生和囊性变。

甲状腺间质

• 正常甲状腺组织内可有小灶性淋巴细胞聚集，有时还混有极少量浆细胞，可将其称为单纯性慢性甲状腺炎，或局灶性淋巴细胞性甲状腺炎。

• 甲状腺间质可出现脂肪化生，表现为滤泡间出现岛状成熟脂肪组织。

• 成人甲状腺被膜内的组织还包括软骨和横纹肌。

• 老年人正常甲状腺组织中可见营养不良性钙化，砂砾体偶见于良性甲状腺病变，但从不出现在正常甲状腺组织中。

 甲状腺细胞学的基础概念

1、细胞成分

滤泡细胞：细胞呈圆形，细胞质稀少，圆的单形性的细胞核，核染色质分布均匀。可见裸核，形状和大小与正常淋巴细胞相似，一些细胞可能显示小核仁。

泡沫状组织细胞：泡沫状组织细胞显示出丰富的泡沫状细胞质和小的单形核，胞质通常含有吞噬物质。

嗜酸性细胞：具有丰富嗜酸性细胞质的大细胞。细胞质中可能存在细颗粒。细胞核小到大，核仁小。细针穿刺涂片中细胞边界不清晰。细胞质中细颗粒的存在实际上代表了这些细胞中丰富的线粒体。

2、细胞排列

游离细胞：细胞单独存在，且分离良好。某些肿瘤，如髓样癌和间变性癌，可能主要显示游离细胞。

微滤泡：6至15个甲状腺滤泡细胞围绕中央间隙或胶质呈圆形排列。任何甲状腺病变都可能出现少数微滤泡，只有当细针穿刺标本中微滤泡结构占优势时才具有诊断意义。微滤泡结构不仅见于非肿瘤性病变，也见于乳头状癌，以及良性和恶性滤泡性肿瘤。

大滤泡：大滤泡在抽吸时会破裂，因此只能看到破碎的大滤泡。这些破碎的滤泡在涂片中可表现为甲状腺滤泡细胞的大团或三维立体的小簇。

单层细胞片：正常甲状腺由不同大小的滤泡构成，在穿刺过程中，大滤泡不可能被完整吸出，破裂为片状单层上皮细胞片，细胞片常保留蜂巢状排列，细胞界限清楚，细胞的核/质比低，而且排列有序，提示非肿瘤性病变。细胞核非常圆而规则，被间距均等的胞质分隔，核染色质细颗粒状，有不明显的小核仁。

乳头：细长的手指样组织碎片，具有或不具有分支。中央以纤维血管组织为轴心，周围排列着滤泡上皮细胞。如果缺乏纤维血管组织轴心，则称之为乳头样结构。乳头状结构和乳头状癌有直接关联。

合胞体：合胞体和合胞样组织为有凝聚力的细胞簇，细胞排列比较紊乱，没有清晰的细胞边界，细胞核聚集，常出现在多个聚焦平面上。合胞体样结构是肿瘤的重要指征（假复层上皮例外）。

胶质：胶质是甲状腺滤泡腔内的半流体物质。胶质的微观特征在甲状腺FNAC 中起重要作用。功能亢进滤泡内胶质质地稀薄，染色较淡；滤泡功能减退时胶质浓缩，染色加深。丰富的胶质与肿瘤的发生率成反比。粘稠的口香糖状浓稠胶质通常见于甲状腺乳头状癌。含泡沫巨噬细胞的稀薄胶体通常表明囊性变性。

稀薄胶质

浓缩胶质

3、细胞形态

细胞核的特征：核的大小、形状、核膜、核染色质类型，副染色质空亮、核仁、核沟、核内假包涵体以及核分裂象。滤泡细胞核常和红细胞进行比较，其最大直径大概有7μm。

毛玻璃样核：PTC 的染色质通常是淡染的极细颗粒状，表现为粉状染色质、尘埃状染色质或毛玻璃样外观。异染色质很少，位于核边缘。

毛玻璃样核

核内假包涵体（ICI）：位于细胞核内，是细胞质被核膜包裹内陷形成的，因此被称为假包涵体。ICI呈圆形，边缘锐利、颜色与胞质染色相似。仔细寻找足够的细胞学标本，可以发现绝大多数PTC (> 90%) 存在ICI。ICI 不仅出现在PTC中，还出现在其他甲状腺肿瘤中，如HTT、MTC、ATC和转移性肾细胞癌。

核沟：核沟是核膜内陷的形态学表现，沿着核长轴的纵向褶皱，通常存在于PTC 中，但核沟对PTC并不特异，同样可见于其他良性和恶性的甲状腺疾病。

核重叠：即两个核紧密接触处的核膜增厚，是PTC的核特征之一。它反映了高核质比和不规则排列的增大细胞。

胡椒盐样染色质：是指粗颗粒、斑点状染色质模式。它是神经内分泌肿瘤的特征，如髓样癌。

参考资料

1.病理医师实用组织学，第5版。

2.Diagnostic Pathology：Normal Histology.

3.Fine Needle Aspiration Cytology Interpretation and diagnostic difficulties.

4.Color Atlas of Fine Needle Aspiration Cytology.

5.Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology.

6.甲状腺细针穿刺细胞学鉴别诊断与局限，第2版。

7.甲状腺细胞病理图谱。