JACC：肥胖患者房颤治疗中导管消融优于生活方式加药物治疗

房颤（AF）是临床最常见的持续性心律失常，全球约6000万人患病，与显著的心血管疾病风险和死亡率相关。肥胖已被确认为AF的强独立危险因素，BMI每增加5 kg/m²，AF的发病风险提高19%-29%。非随机观察研究指出减重及体育锻炼能有效减少AF发作频率，但此前相关RCT多未纳入充分的生活方式干预。与此同时，导管消融被确立为AF中最有效的节律控制手段，CABANA等大型RCT结果表明消融优于抗心律失常药物治疗，但多数研究患者BMI平均约30 kg/m²，尚缺乏高BMI患者中生活方式调整策略的随机对比数据。本研究正是在上述背景下，设计探讨LFM+AAD治疗是否非劣于CA。

近期，发表在Journal of the American College of Cardiology杂志的一项多中心随机非劣效性试验（PRAGUE-25），共纳入203例体重指数（BMI）介于30-40 kg/m²，伴有阵发性或持续性房颤的患者，随机分配接受导管射频或脉冲场消融（CA组，n=100）或生活方式干预结合抗心律失常药物治疗（LFM+AAD组，n=103）。主要终点为基线3个月空白期后至12个月内任何持续时间超过30秒的房颤复发。次要终点涵盖心房颤动负荷、最大摄氧量（VO2 max）、代谢指标和生活质量评分。结果显示，CA组房颤持续缓解率显著优于LFM+AAD组，提示导管消融是肥胖AF患者的优选治疗方案。

本试验为多中心、随机、非劣效性设计。纳入年龄小于75岁、BMI 30-40 kg/m²、具有症状性阵发性或持续性AF患者。排除严重心力衰竭（LVEF ≤40%）、未治疗的冠心病及左房径>60mm患者。随机分配为CA组或LFM+AAD组。

CA组在6周内完成以肺静脉隔离为核心的消融手术。LFM+AAD组则由营养与运动专家团队指导，采取个性化卡路里限制与运动方案，辅以抗心律失常药物（以IC类药物为主，胺碘酮为三线）。两组均于治疗开始后3个月设定空白期，不将该期间复发视作失败。随访1年，定期3个月进行7天连续Holter监测，记录AF负荷及其他终点。

研究结果

基线特征

两组患者平均年龄60岁，BMI约34.9 kg/m²，约56%为阵发性AF，基础特征均衡。

体重变化及代谢指标

LFM+AAD组体重平均下降6.37 kg（约5.8%），远超CA组无显著变化。HbA1c在LFM+AAD组也显著降低（-1.4 mmol/L），而CA组略有上升。

主要终点

敏感性分析显示整个随访期间，CA组相对于LFM+AAD组的无AF复发风险降低约2.8倍（HR 2.79，95% CI 1.91-4.07）。

图：导管消融与LFM+AAD组12个月AF无复发生存曲线

次要终点

两组均获生活质量显著改善。LFM+AAD组VO2 max有所提高，提示体能改善。NT-proBNP水平均下降，提示心脏负荷改善。AF负荷虽在两组均降低，但组间无统计学差异。

安全性

主要不良事件发生率低，CA组1例（1%）短暂脑缺血发作，LFM+AAD组4例（3.8%）主要不良事件，包括3例晕厥及1例突发心源性死亡。后者系服用普罗帕酮抗心律失常药。

研究价值与意义

本研究针对肥胖房颤患者，系统随机对比导管消融与生活方式加药物治疗的试验。结果显示，尽管积极生活方式调整带来了体重和代谢改善，但在维持窦性心律方面远不及导管消融。因而建议临床上肥胖AF患者应早期推荐导管消融，不应因体重因素延迟干预。

同时，生活方式调整带来的代谢及心肺功能获益不容忽视，这对降低AF长期心血管风险及改善生活质量亦意义重大。患者应被鼓励通过减重改善整体心脏健康，配合适当的医学治疗。

从安全性角度看，导管消融并发症少且多可避免，抗心律失常药物虽常用但亦存在潜在严重不良事件风险，尤其在肥胖患者中需谨慎使用。

本研究的不足在于LFM+AAD组未充分利用GLP-1受体激动剂等新型有效减重药物，且减重未达到既定目标，未来可进一步探索结合现代药物减重策略对AF疗效的影响。

该研究为临床决策提供了重要依据，引导肥胖AF患者优化个体化管理方案。

原始出处

Osmancik P, Roubicek T, Havranek S, et al. Catheter Ablation vs Lifestyle Modification With Antiarrhythmic Drugs to Treat Atrial Fibrillation PRAGUE-25 Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;86(1):18-28.