急性心肌梗死遇上自发性冠状动脉夹层

病例资料

患者女性，46岁，因胸痛3小时于2月17日急诊入院。

患者3小时前无明显诱因下出现胸痛，部位在胸骨后，波及颈部，呈闷痛感，程度较剧烈，症状持续，伴有出汗，心电图提示窦性心律，V₁～V₆导联ST段抬高。

有高血压病史10余年，最高血压150/100mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制情况不详。有脑梗死病史，无后遗症。

吸烟史3年左右，2～3支/日，已戒烟；偶有饮酒。

入院检查

查体：心率95次/分，血压153/104mmHg，神志清醒，颈软，无颈静脉充盈，未闻及干湿啰音。

辅助检查：肌钙蛋白T 4.3ng/ml，CK-MB 238ngml，肌红蛋白734.34ng/ml，NT-proBNP 88ng/L，D-二聚体280ng/ml。

口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。

入院急诊心电图：

初步诊断

急性ST段抬高型心肌梗死

   心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病2级（极高危）

陈旧性脑梗死

急诊冠脉造影

经微导管前降支远端推注硝普钠等扩血管药物。

给药后远端狭窄无明显改善，没有进一步处理。

术后检查

辅助检查：

B型钠尿肽前体 1090pg/ml

肌钙蛋白I 80ng/ml

天门冬氨酸氨基转移酶 624U/L

肌酸激酶 6100U/L

肌酸激酶同工酶 376U/L

乳酸脱氢酶 1402U/L

术后心电图：

心脏彩超（第2日）：

出院带药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1片半/次 qd

沙库巴曲缬沙坦钠片100mg qd

麝香保心丸22.5mg 2粒/次 tid

泮托拉唑钠肠溶片40mg qd

二次入院

半个月后持续胸痛31小时再次入院。

患者31小时前无明显诱因下出现胸痛，部位在胸骨后下段，波及剑突下，性质以烧灼感为主，症状持续，程度较重，伴有右侧上肢酸痛感、心慌、胸闷、干呕等，当时于家中自行口服药物（阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、麝香保心丸等）效果欠佳。

肌钙蛋白T 1.8ng/ml，CK-MB 302ng/ml，

Myo 413ng/ml，D-二聚体 555ng/ml，

NT-proBNP 3604.3pg/ml。

急诊心电图：

急诊冠脉造影

左主干处夹层，内有造影剂滞留。左主干夹层是造影导管所致吗？

前降支中远段闭塞。

粗大右冠脉没有给前降支提供逆向供血。

主动脉窦造影，没有进一步处理。

心肌损伤标志物明显升高。

肌钙蛋白I 55.4ng/ml

天门冬氨酸氨基转移酶 309U/L

肌酸激酶 2490U/L

肌酸激酶同工酶 140U/L

乳酸脱氢酶 1001U/L

N端B型前脑钠肽 1453.8ng/ml

转上级医院外科手术治疗。

讨论

1. 该患者第一次急性心肌梗死发病有无更好的治疗选择？

2. 短时间内自发性夹层再发是否存在诱因？

3. 是否存在可以预防复发的办法？