NEJM：静脉补液在伴有胃肠炎的严重急性营养不良儿童中的应用价值评估

研究亮点

• 首个多国多中心随机对照试验评估了严重急性营养不良（SAM）儿童胃肠炎合并脱水时的静脉补液应用。
• 结果显示，静脉补液（快速或缓慢）与传统口服补液治疗在96小时和28天死亡率上无显著差异。
• 静脉补液未增加心肺并发症风险，且减少了nasogastric管的依赖，降低液体复苏时的复杂度。

研究概述

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登了一项题为《重症急性营养不良合并胃肠炎的静脉补液治疗》的多国随机对照试验（DOI：10.1056/NEJMoa2505752）。研究涵盖了非洲四国的272名6个月至12岁严重营养不良合并胃肠炎、脱水的儿童，探讨了口服补液方案与两种不同速率静脉补液方案对短期及中长期死亡率的影响，并评估了各方案的安全性。该研究由国际多机构合作完成，代表了当前对该临床难题的权威证据。

研究背景

严重急性营养不良是发展中国家尤其是非洲地区儿童高发的严重公共卫生问题，同时伴有胃肠炎导致脱水的患者死亡率极高（27%~41%）。当前世界卫生组织（WHO）等国际建议不推荐SAM儿童使用静脉补液，担忧其易引起液体超负荷和心力衰竭，推荐优先使用口服补液并仅在休克时给予静脉补液。然而，这些建议缺乏扎实的随机试验数据支持，且营养不良儿童难以耐受或保持口服液体，使得口服补液操作复杂且护理负担重。急需严谨的临床试验来验证静脉补液在这一特殊群体中的疗效和安全性。

试验设计与方法

本研究为开放标签、多中心、分层随机对照超越性试验，地点覆盖乌干达、肯尼亚、尼日尔和尼日利亚六家医院。研究对象为确诊SAM（体重-身高z值≤-3，或上臂围<11.5厘米，或双足及以上浮肿）合并胃肠炎（每日3次以上水状便）且符合WHO严重脱水标准的住院儿童。排除有先天或风湿性心脏病及腹泻超过14天者。

参与者采用2:1:1比例随机分至：

• 口服补液组（WHO推荐方案，辅以静脉补液仅于休克时给予）
• 快速静脉补液组（乳酸林格液 100ml/kg，3-6小时内输注，休克时给予20ml/kg液体推注）
• 缓慢静脉补液组（同液体剂量8小时内输注，无推注）

所有参与者还随机分配使用含低钠的ReSoMal或常规口服补液盐，结果未在本文报道。主要终点为入组后96小时死亡率，次要终点包括28天死亡率、体重及上臂围变化及尿量，安全性指标关注心肺过负荷及电解质纠正情况。

研究结果

基线情况

共纳入272名儿童，口服组138人，静脉组134人（快速67，缓慢67）。中位年龄13个月。绝大多数具有≥3项WHO严重脱水体征（98%眼窝凹陷，89%皮肤弹性差，79%无法口服），29%出现低血压，12%细菌血症，52%严重低钠，45%严重低钾。合并典型水肿性营养不良及HIV感染比例较低（分别4%及1%）。

胃肠液体管理及依从性

注：OR指静脉组对比口服组的比值比

主要终点——96小时死亡率

• 口服组死亡11例（8%）
• 静脉组死亡9例（7%）（快速组5例，缓慢组4例）
• 调整风险比（RR）=1.02 （95%CI:0.41-2.52，p=0.69）

次要终点——28天死亡率

• 口服组17例（12%）
• 静脉组14例（10%）（快速8例，缓慢6例）
• 调整风险比（HR）=0.85（95%CI:0.41-1.78）

安全性及电解质纠正

• 未发现临床或影像学肺水肿及心力衰竭病例。
• 静脉组严重低钠矫正更快（亚风险比1.55，95%CI1.14-2.09）。
• 静脉组低钾改善速度与口服组无显著差异（亚风险比0.82，95%CI0.57-1.19）。
• 8小时及24小时时口服组严重低钠比例高于静脉组。
• 3天时体重增长在静脉组稍优（0.5kg vs. 0.4kg，差异0.1kg）。

其他临床事件

• 严重不良事件发生率口服组23%，静脉组18%，无显著差异。
• 血压骤降发展为休克率口服组9%，静脉组5%。

图1. 96小时及28天死亡率曲线对比

研究价值与意义

本研究打破了传统观念中对SAM儿童静脉补液的忧虑，为临床提供了重要的循证依据。研究显示，在严密监测和支持的条件下，静脉补液不仅未增加心肺并发症风险，还在早期电解质矫正和体重恢复方面优于口服补液方案，且减少了nasogastric管使用和液体推注操作的复杂度，对护理资源有限的环境具有实用价值。

然而，试验中死亡率明显低于历史数据，主要得益于专门的试验护理组织，这可能影响了结果的广泛推广。当前指南多依赖生理假设和观察性数据，缺少此类高质量随机数据。该研究提示，关于SAM合并脱水的补液策略，WHO及其他国际指南有待重新评估和更新，以更好地反映科学证据及实际临床需求，简化管理方案，减轻一线医护人员负担。

尤其在资源受限环境中，口服补液执行受限且风险较高，静脉补液方案如果在确保监测的前提下推广使用，有可能显著改善SAM患儿的脱水处理效果与预后。此外，当前方案对kwashiorkor患者的适用性仍需进一步研究。

该研究还揭示了临床对营养状态和脱水评估的挑战，“误诊”严重营养不良导致不合适治疗的可能性，提示未来需加强精准营养评估技术和标准。

梅斯小编点评

作为营养不良儿童急救护理的“守门人”，本研究为实践中的诸多质疑提供了清晰答案，特别是消除了对静脉补液致心衰的传统恐惧。未来可围绕以下方向展开：

• 检验该策略在非试验条件、普通医疗卫生机构的可行性和安全性。
• 重点研究浮肿型（kwashiorkor）SAM患者的补液反应。
• 开发智能化辅助监测工具，支持基层医院安全实施静脉补液。
• 长期随访评估电解质平衡及神经认知影响。

这将为资源有限国家儿童脱水管理注入新的活力，极大优化临床路径，乃至全球儿童健康管理格局。

原始出处：

Maitland K, Ouattara SM, Sainna H, et al. Intravenous Rehydration for Severe Acute Malnutrition with Gastroenteritis. N Engl J Med. Published June 13, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2505752.