病例分享：心可真大呀！胸腔内有个占位5厘米多，居然一年没管它！

前言：有些人查出个肺结节2毫米到处问到处看，就怕是肺癌，怕耽误病情，也有去消融处理的；可有的人却胸腔内有个占位长达5厘米多，却没有管它。前段时间有位患者来门诊，看CT发现右侧胸腔有个占位，长径超过5厘米，明显是长了个东西。不过由于表面比较光滑，考虑大概率良性的，但回头提供了去年体检的CT，发现一年前也已经有在，而且也是5厘米多。怎么心能这么大，不管不顾呢？会是什么？

病史信息：

主  诉：体检发现后纵隔肿物1年。

现病史：患者1年前体检发现后纵隔脊柱旁肿物，CT报告：右背侧胸壁脊柱旁占位，神经源性病变可能。无咳嗽咳痰、无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，后定期复查，于我院行胸部CT检查提示：2025-05-14 胸部CT平扫(无胶片) ：右下胸膜区域不规则软组织影，建议先增强CT检查。右肺下叶小结节，Lung-RADS 2，建议年度复查。现为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“后纵隔肿物”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看胸部CT的影像：

病灶出现，有分叶，相应胸膜有增厚的样子。

感觉似多个结节在一起，深分叶，表面光滑，肋骨与胸壁似乎没有受到明显影响。

分叶状肿瘤，靠脊柱与后胸壁。

病灶与胸壁似乎没有侵犯或影响。

病灶表面在些层略显毛糙，胸壁结构完整，有微小血管走向病灶侧。

边缘组织少了的地方看上去像磨玻璃密度，似有血管进入，胸膜间隙征存在。

纵隔窗见为软组织影，紧贴胸壁。

增强后强化不太明显，与胸壁紧贴无明显侵犯。

病灶与胸壁间界限清，没有侵犯。

边缘区更只是贴着而已。

再来看磁共振增强的影像：

从磁共振上看，病灶与脊髓应该没有明显相关性，但不似肺内病灶，考虑是神经源性肿瘤，由于边缘光滑，且对比去年的没有显著增大，良性应该是良性的。但若不手术，一是病灶不可能自行好转，二是增大进展后增加手术难度，三是不手术无法完全定性质。所以与患者沟通后决定手术治疗。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜下微创手术，手术顺利，术后恢复好。

镜下看表面不平，似囊性，不是肺上，是在胸膜下的胸壁占位。

上图是病灶切除后的创面。

病灶表面观

病灶剖面观

术中快速病理示梭形细胞肿瘤，形态首先考虑神经鞘瘤。

常规病理出来也是符合神经鞘瘤。

感悟：

胸壁神经鞘瘤是相对较为常见些的后纵隔神经源性肿瘤。由于占位较大，随访虽然不至于恶化，但肿瘤增大后肯定给后续的手术带来更大的不利。在尽量明确没有影响脊髓，不涉及胸椎和其附件结构时，胸外科微创切除并不复杂。如果有影响到邻近结构，可以考虑请骨科或神经外科等多学科合作手术切除。

延伸阅读：胸壁神经鞘瘤

神经鞘瘤在临床医学中较为常见，其起源细胞为Schwannoma细胞，亦被称为施万细胞瘤。这种肿瘤倾向于发生在头颈、躯干及四肢等外周神经分布较为表浅的区域。原发于肋间神经或脊神经根的胸壁神经鞘瘤则相对罕见，其发病率据统计约为5.4%。这时候它起源于肋间神经或脊神经根，绝大多数胸壁神经鞘瘤为单发、孤立性肿块，且良性肿瘤生长缓慢，病程较长。据Mullan等研究，尽管胸壁神经鞘瘤起源于神经走行区域，但其生长可能远离神经根。因此，这类肿瘤的临床症状往往并不明显。表现为生长缓慢，病史较长，偶可引起胸痛、咳嗽等，但也有的病例无自觉症状，常因体检或偶然发现。病灶内包含致密型和网状型两种组织结构。致密型组织（Antoni A型）的特征是施万细胞呈窦状或束条状排列，含有细的结缔组织纤维，胞核呈栅栏状排列倾向，并与无核区相间。网状型（Antoni B型）则表现为施万细胞排列疏散紊乱，间质水肿，基质黏液变性形成多个小囊变，这些小囊变可相互融合形成大囊腔，腔内充满液体。肿瘤内的血管壁较薄，尤其在网状区域，可能伴有血栓形成及出血。此例大概是网状型。需与胸壁结核、胸膜间皮瘤以及胸壁恶性肿瘤等相鉴别。