问诊分析：右肺开了2次刀了，现在又说同侧结节可能恶性，如何是好？

前言：传统的肺癌主要怕一是说开不了刀了，二是开了刀的说复发或转移了。但现在的早期肺癌或磨玻璃肺癌则由于多是非常早期的，复发转移倒是不常见，但最怕术后复查中说又有结节了！今天分享病例主人公右侧开了两次刀了，现在又说有结节，还随访有增大。这叫人怎么办哪？

病史信息：

结友先于2021年11月做右上叶切除，是浸润性腺癌，乳头型80%，贴壁型20%。术后于2023年5月又因中中叶多发结节再次手术，结果是良性的。到了2024年4月又说右下胸膜原来稍增厚的地方有增大，又怕是恶性的。

影像展示与分析：

右上叶初切除上叶的病灶，其实是囊腔型的，位置还可以，后段切除应该是可以切除干净的。术后病理也证实无高危亚型的。

第一次切了右上叶，第二次中叶切肺段，良性。现在右下的结节胸外科考虑是结节，影像科考虑是胸膜粘连。

病灶出现，密度不纯，轮廓较清。

有条索状一端连于膈肌，一端连于胸膜侧，细条状。

结节表面不平，轮廓较清，边上连于膈肌侧与胸膜侧的条状较细，缺乏收缩力。

病灶似有少许偏磨玻璃的成分，但实性为主。

整体轮廓清楚，此层有一定的膨胀感，结节不太致密。

上图见混合密度，实性成分较多，条索状的一直就这两处，其他边缘都是没有明显的。

混合密度，伴小条索状，邻近部位也有条索状。

病灶膨胀性不够，与膈肌贴着的地方没有牵拉，只是贴着。

轮廓较清，收缩力不够。

边缘区密度较淡，邻近部分多处有胸膜粘连。

边缘密度淡，较散，不成形，邻近条索状明显。

冠状位见病灶紧贴膈肌，但明显没有收缩力，磨玻璃部分较淡，轮廓是清楚的。

有点反晕征的样子，天蓝色箭头处见有条索与膈肌间还有间隙，收缩力也不明显。

病灶边缘有毛刺征，但不太锐利，整体轮廓较清，黄色箭头处是条索还是扩张的细支气管？感觉更似纤维条索。

边缘显糊，整体缺乏收缩力，灶内密度不均匀。

相应胸膜有增厚。

明显的相应胸膜增厚，主病灶处变成发条状，少许边界欠清的磨玻璃成分。

胸膜增厚明显，主病灶在此角度看成高密度条状。

矢状位见血管从病灶边经过，但没有明显血管弯形成，结节不太致密。

病灶混合密度，贴膈肌近，但收缩力不明显。

贴在膈肌上，收缩力不明显，膨胀感不显著，边上的磨玻璃成分淡而散在。

混合密度，缺乏收缩力。

密度高的条索状，两侧均无收缩力。

邻近胸膜增厚，病灶密度过高，中间密度稍低（是滞为坏死？或慢性炎后中间仍有少许肺组织炎症性未显著增厚纤维化），边缘较为平直，缺乏膨胀感。

病灶与膈肌连接侧也是没有收缩力的，胸膜有增厚。

边缘区散而密度偏高，形态不规则。

再来看与2024年4月时的对比：

我的回复意见：

你右肺下叶这个病灶是混合密度，有的层面边界与轮廓都比较清楚，但是刚好位于肋膈角处，病灶紧挨着也有条索状影像表现的结构，这个结节总体随访是有进展的，但是仍然较多的磨玻璃成分，病灶内的室性成分收缩力不强，退一步讲就算是真的恶性的，也不像恶性程度高的类型。已经开过两次，轻易再开一刀，又是良性的话不划算，里面粘连也会比较明显创面分离会比较大，这个位置消融又不太合适。我总体感觉还是倾向于慢性炎伴纤维增生，也不排除合并肺泡上皮不典型增生。总体上来说目前的危险还没有达到说一定要马上处理。个人倾向于间隔半年左右到杭州市肿瘤医院我门诊来复查一下右肺下叶靶扫描，到时候从不同角度再看看影像细节再决定。意见供参考！

感悟：

此灶从细节影像来看，大概率就是慢性炎与胸膜增厚的关系，不似恶性的病灶的，唯一令人不能太放心的是确实对比有所增大进展。但我们其实碰到过多例肉芽肿性炎随访增大进展的。影像细节是否符合恶性的表现是干预与否的重要依据。对于这种右侧已经开过两次了，而且第二次开了还是良性的，现在再干预处理一定要慎重。从风险高低的角度来考虑，如果良性再手术是否不划算，以及如果恶性再随访下会不会导致病情延误，这样来考虑。至少间隔一年进展甚微，加上恶性特征并不明显，个人仍觉得再随访是更为合适的策略。