休克患者去复苏的时机

摘要

决定终止休克患者的复苏仍是重症监护中最具挑战性的问题之一。现有证据强调应采用动态、个体化的方法，整合系列临床评估、血流动力学目标和安全限度，而非依赖固定的时间间隔。例如，在感染性休克中，诊疗方案通常会评估毛细血管再充盈时间（CRT）、脉压、舒张压和液体反应性，以调整液体和血管加压药治疗，而终止复苏主要取决于这些参数是否恢复正常，或血管加压药剂量是否达到安全阈值。相比之下，在失血性和创伤性休克中，终止积极复苏措施的时机取决于液体复苏后无法恢复血流动力学稳定以及出现不可逆的生理紊乱，此时需要尽早采取明确的干预措施，如手术控制出血源。在院外心脏骤停（OHCA）情况下，通用的复苏终止（TOR）指南强调，在常规心肺复苏（CPR）进行 20 至 37 分钟后仍未恢复自主循环（ROSC）时，患者存活的可能性极低，但这些时间限制会因目击骤停和接受除颤等因素而有所调整。儿童和新生儿的复苏也需要持续评估毛细血管再充盈时间、心率和灌注压等终点指标，而非遵循随意的时间界限。本报告回顾了各种休克状态下的现有证据和诊疗方案，表明终止复苏的时机取决于是否实现明确的生理改善、安全阈值和个体化的预后指标，而非预先设定的持续时间。

一、引言

休克涵盖一系列临床状态，包括感染性、失血性、创伤性和心源性休克，其特征是组织灌注受损，若不及时纠正，会导致细胞代谢紊乱，最终引发器官衰竭。休克管理的关键是及时恢复血流动力学稳定，而同样重要的是，当复苏努力未能产生可持续的改善时，应避免不必要或有害的干预措施。针对不同休克状态的新诊疗方案和指南一致表明，终止复苏的决定应基于动态监测的指标，而非固定的治疗持续时间。本报告通过回顾关键的临床诊疗方案、复苏终止指南和适应性试验设计，综合了关于休克患者终止复苏时机的现有证据。我们探讨了感染性休克、失血性 / 创伤性休克和心脏骤停（包括儿童病例）中的相关标准，并讨论了这一不断发展领域中的伦理考量和未来研究方向。

二、感染性休克的复苏终止

A. 利用毛细血管再充盈时间和血流动力学目标进行动态评估

在感染性休克的管理中，近期的诊疗方案强调基于表型、以毛细血管再充盈时间为目标的复苏指导方法。为感染性休克制定的血流动力学表型和毛细血管再充盈时间靶向复苏方案，将毛细血管再充盈时间恢复正常作为组织灌注恢复的关键标志。仅对有液体反应性的患者进行液体复苏，每 30 分钟进行一次液体冲击，直至毛细血管再充盈时间恢复正常，从而将液体过载的风险降至最低。一旦毛细血管再充盈时间恢复正常，就应停止进一步的液体冲击，转而对患者进行定期监测，而非继续积极复苏。这些策略还包括调整血管加压药治疗（尤其是去甲肾上腺素），以维持平均动脉压（MAP）在 65 mmHg 以上，舒张压（DAP）至少在 50 mmHg。重要的是，如果经过反复干预后毛细血管再充盈时间仍异常，或达到血管加压药的最大安全剂量（剂量安全限度通常在方案中规定），则需采用重症超声等额外检查进一步评估心功能，为后续治疗决策提供依据。

B. 时机和安全阈值

感染性休克中终止复苏的时机与在特定治疗窗口期（通常是初始 6 小时复苏阶段）内达到预设的血流动力学目标密切相关。如果患者出现临床改善，表现为毛细血管再充盈时间正常和心血管状况稳定（例如，平均动脉压 > 65 mmHg、心率 < 120 次 / 分、氧合充足），则可以安全地逐步减少并最终终止复苏措施，转而采用标准的支持治疗。相反，这些指标持续异常或达到血管加压药剂量的安全限度，则表明进一步的复苏努力可能无效或具有潜在危害。此外，该方案规定，一旦毛细血管再充盈时间恢复正常，血管加压药等关键生命支持措施仅需维持至安全停药为止 —— 对于许多患者而言，临床上定义为 24 小时无需血管加压药支持。这些标准强调，在感染性休克中，终止复苏的决定是由实时临床改善情况驱动的，而非严格的时间终点。

三、失血性和创伤性休克的复苏终止

A. 液体复苏与生理储备的作用

失血性休克（尤其是创伤引起的）需要快速评估患者的液体反应性和心脏储备功能。临床诊疗方案强调，必须在 20-30 分钟的观察期内谨慎进行液体冲击，以区分有反应者和无反应者。那些在充分液体负荷后收缩压仍未充分升高（或心输出量未改善）的患者，被认为心脏储备已耗尽，这表明进一步的复苏努力可能无效。在创伤性失血性休克的情况下，特别是当患者处于 IV 期休克（提示即将发生心脏骤停）时，重点应从长期液体复苏转向快速通过手术或介入放射学控制出血源。

B. 时机考量与不可逆性

随着失血性休克的进展，在关键时间窗内无法恢复血流动力学稳定成为终止复苏的重要指标。虽然没有严格的数值时间线，但反复的生理评估（如通过超声心动图监测心输出量、观察收缩压的改善情况以及评估有效器官灌注的恢复情况）使临床医生能够判断代偿机制是否充足。一旦这些代偿机制耗尽且生理参数持续恶化，可能就需要停止复苏。在 V 期休克中，患者因失血过多而出现完全心脏骤停，大量证据表明，积极的复苏措施（包括在特定情况下进行紧急复苏性开胸术）很少成功，实际上可能加速患者死亡。重要的是，这些决定取决于对不可逆休克临床体征的综合判断，例如尽管采取了最大干预措施，仍持续严重低血压、严重碱缺失以及对液体冲击完全无反应。

四、心脏骤停的相关标准与通用复苏终止指南

A. 院外心脏骤停

在院外心脏骤停的情况下，决定终止复苏尤为复杂。通用的复苏终止（TOR）指南综合了多种临床变量，包括院外未恢复自主循环、无可除颤心律以及复苏持续时间。研究表明，高达 90% 的具有良好功能预后的幸存者在约 20 分钟内恢复自主循环，而几乎所有幸存者都在 37 分钟内恢复。因此，如果在这些时间阈值后仍未恢复自主循环，尤其是同时存在非急救医疗服务（EMS）目击骤停或未接受除颤的情况，终止复苏的可能性会增加。

B. 多模式决策制定

需要强调的是，院外心脏骤停中终止复苏的时机并非严格取决于已过时间，而是对临床因素的综合评估。例如，由急救医疗服务目击的骤停患者或在转运前接受除颤的患者，其存活率显著提高，这意味着仅基于时间做出终止决定是不充分的。当复苏努力持续进行却无自主循环恢复迹象，且存在其他预后指标（如持续低呼气末二氧化碳值和心搏停止）时，可高度预测患者死亡。因此，在决定停止复苏干预之前，临床判断必须综合时间相关评估和定性评估。

五、儿童和新生儿的复苏

A. 血流动力学和灌注目标

在儿童和新生儿感染性休克中，复苏的目标是迅速达到与年龄相适应的血流动力学终点。指南建议立即启动积极的液体复苏，快速输注液体，目标是使毛细血管再充盈时间少于 2 秒、达到正常心率阈值并恢复灌注压。当这些目标持续实现时，就可以决定停止液体治疗或其他复苏干预；而持续的异常灌注和液体过载迹象则提示应从积极复苏转向稳定和逐步减量治疗。

B. 无固定时间界限

与可能纳入绝对时间阈值的成人方案（如院外心脏骤停）不同，儿童和新生儿复苏指南强调持续、以重新评估为导向的过程。没有明确的 “停止” 时间；相反，终止复苏的决定取决于尽管反复干预仍持续未能达到生理目标，以及进一步治疗可能带来医源性伤害的风险。这种个体化方法强调在儿童群体中，动态评估比随意设定的时间限制更重要。

六、伦理和预后考量

A. 平衡无效性与治疗益处

终止复苏的伦理框架建立在避免无效干预，同时尊重患者自主权和生活质量的原则之上。例如，在院外心脏骤停和院内心脏骤停中，出现明显的不可逆死亡迹象（如尸僵、断头或在既定时间框架内心搏停止持续存在）时，有理由尽早终止复苏。当多种预后指标（如持续低呼气末二氧化碳水平、院外未恢复自主循环）表明患者恢复的可能性极低时，继续复苏努力可能在伦理上不具正当性。

B. 家庭参与和预先指示

特别是在涉及儿童或弱势人群的情况下，或在患者有医疗指示的医疗系统中，关于终止复苏的决定必须纳入家庭讨论和预先指示。尽管紧急情况下通常需要立即采取临床行动，但后续决策应与患者先前表达的偏好和机构伦理指南保持一致。这种伦理立场强调，终止复苏不仅仅是一个临床决定，还深深植根于以患者为中心的护理中。

七、适应性试验设计和未来方向

A. 中期分析在指导终止中的作用

近期的适应性试验设计纳入了贝叶斯组序贯监测和预先指定的停止规则，以评估复苏干预的有效性或无效性，特别是在 cardiogenic shock 等高死亡率人群中。采用适应性方法的试验在预定的入组间隔（通常每 30 至 50 名患者）后评估结果，如果有强有力的证据表明存在益处或危害，可能会提前终止试验。这些设计强调，“时机” 的概念不仅限于个体临床决策，还包括可以完善未来指南的试验层面的调整。

B. 新兴技术和监测手段

床旁成像（如床旁超声）和连续血流动力学监测技术的进步，有助于在复苏过程中进行更精确和快速的评估。这些创新提高了临床医生实时判断是否达到生理目标的能力，从而优化了可以考虑安全终止复苏的窗口期，既不会导致过度治疗，也不会延误必要的明确干预措施。

C. 正在进行的临床试验

多项临床试验（如在 ClinicalTrials.gov 上注册的研究休克患者复苏努力终止的试验）凸显了正在进行的旨在建立标准化、循证诊疗方案的研究，这些方案整合了时间和生理标准。预计这些研究将阐明在各种休克状态下停止复苏的最佳阈值，并进一步证实个体化、以反应为导向的决策的必要性。

八、讨论

来自多种休克状态的综合证据表明，终止复苏的时机并不取决于通用的固定时间段，而是由一系列动态临床指标决定的。在感染性休克中，当毛细血管再充盈时间恢复正常、平均动脉压维持在 65 mmHg 以上，且避免了液体过载和大剂量血管加压药的有害影响时，表明可以安全地逐步减少复苏努力。在结构化诊疗方案中（如近期随机临床试验中的 6 小时干预窗口），这些参数会被频繁重新评估，如果未能达到这些目标，则会通过超声心动图等方式进行额外的诊断评估。在失血性休克中，复苏的终止主要取决于液体冲击无法逆转低血压和改善心输出量，以及出现不可逆的生理恶化迹象。当在 20-30 分钟的观察期内未出现反应时，这些决定通常会得到支持。在创伤性失血性休克中，若复苏未能产生改善，则需要迅速转向确定性治疗。在心脏骤停领域，大量证据支持在 20-30 分钟后仍未恢复自主循环时考虑终止复苏，尤其是在没有目击骤停或除颤等有利因素的情况下。然而，仅基于时间的决定是不充分的，因为目击骤停或接受除颤的患者存活率显著提高，这意味着需要综合评估。儿童复苏进一步复杂化了这一问题，因为它需要持续评估年龄特异性血流动力学目标，而没有明确的时间界限，强调动态评估而非固定时间。伦理上，终止复苏的决定需要在持续干预的无效性与可能延长痛苦之间取得平衡，同时整合客观临床数据、预后指标以及（在可能的情况下）家庭成员的意见或预先指示。此外，适应性试验设计强调，终止的 “时机” 本质上是一个不断变化的概念，随着我们监测和解释生理反应能力的提高，必须不断进行实时完善。本报告回顾的各种证据表明，休克患者复苏的终止时机在不同休克类型之间并不统一，而是受潜在病理生理学、复苏措施的有效性以及对患者反应的持续评估的影响。虽然某些休克状态（如感染性休克）得益于反复和间歇性评估（当达到明确的生理终点时停止干预），但其他休克状态（如创伤性失血性休克）如果复苏未能产生改善，则需要迅速转向确定性治疗。同样，在心脏骤停中，有利预测因素（如目击骤停、除颤）可以延长复苏努力的窗口，但尽管进行了长时间高质量的心肺复苏，仍持续未能恢复自主循环，则最终应终止复苏。最后，新兴研究和适应性临床试验设计有望进一步明确终止的最佳阈值。随着临床医生获得更复杂的监测技术和实时诊断工具，决策过程可能会发展为更个性化的方式，从而最大限度地降低过度复苏和过早停止救生治疗的相关风险。

九、结论

总之，休克患者终止复苏的时机应被理解为实现特定且可重复的生理终点，而非遵循固定的时间指标。在感染性休克中，当达到毛细血管再充盈时间恢复正常和血流动力学稳定等临床体征，或达到安全限度时，表明应停止积极的液体和血管加压药治疗，转而进行标准的支持性监测。在失血性和创伤性休克中，终止复苏努力的决定取决于液体冲击无法恢复血流动力学稳定以及不可逆休克状态的出现，此时需要快速进行手术或介入治疗。同样，在院外心脏骤停中，全面的复苏终止指南强调，20-30 分钟后仍未恢复自主循环，加上不可除颤心律等不利因素，应考虑终止复苏。儿童和新生儿复苏依赖于持续达到年龄特异性血流动力学目标，而非严格的时间界限。伦理考量强调，只有当累积证据表明进一步干预不太可能带来益处，且实际上可能加重伤害时，才必须终止复苏。鉴于休克的多因素性质和个体患者反应的变异性，终止复苏的决定必须保持灵活性，以预先确定的血流动力学目标、安全阈值和对临床疗效的持续重新评估为依据。采用适应性、以反应为导向的框架的正在进行和未来的试验将进一步完善这些标准，最终形成更精确、更符合伦理的休克患者复苏终止指南。总之，虽然不同休克亚型的最佳终止复苏时机有所不同，但现有证据有力支持个体化、以生理学为导向的方法，该方法优先考虑临床疗效和患者安全。