肥胖相关高血压是否需要药物控制，何时启动？

高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，肥胖是高血压发生发展的重要因素。随着青年人群肥胖的发病率增加，肥胖相关的高血压发病率也随之增加。青年肥胖患者高血压有其自身的临床特征，常以舒张压升高为主，常伴有心率增快及代谢综合征，相较于老年患者，青年高血压患者知晓率、治疗率和控制率更低，需要我们更多的关注。

本文将从四个方面就超重/肥胖与青年高血压的特点及管理方案进行阐述。

1 高血压和肥胖的相关性及可能发生机制

1.1 高血压和肥胖相关的流行病学数据

流行病学调查显示，体质指数（BMI）与患者血压呈正相关^[1]，尤其收缩压与BMI的相关性更强^[2]。“护士健康研究项目”表明，在随访过程中，与体重无变化的人相比，体重下降5 kg的受试者血压控制率显著改善。在18岁以上女性群体中，随访14年，与体重保持不变的女性相比，体重增加2.5 kg者高血压的发生率高出2.5倍^[3]。在女性群体中，向心性肥胖比下肢肥胖与心血管疾病的相关性更强，腰围小而臀围大的女性患高血压的概率更低。在男性群体中，肥胖诱发的高血压的发生率为20%~50%，芬兰的一项男性高血压患者调查显示：85%的男性高血压患者BMI＞25 kg/m^2[4]。

肥胖和高血压在促进心血管病发生、发展过程中具有叠加和协同效应。由此可见，肥胖与高血压相互促进，超重/肥胖患者容易患高血压；部分高血压患者中，他们有超重倾向。

1.2 高血压和肥胖相关的可能发生机制

越来越多的证据表明：脂肪组织直接参与高血压的发生、发展。其他机制包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，交感神经系统激活，胰岛素抵抗，瘦素抵抗，炎症状态及内分泌功能改变，水钠调节功能受损等^[5]。此外，肥胖患者更易发生阻塞性呼吸睡眠暂停(obstructive sleep apnea，OSA），而OSA导致的慢性缺氧可以进一步诱发小动脉收缩和痉挛，引起或加重高血压。

图1 肥胖导致高血压的机制

（引用自：Obesity and hypertension ，2006，K. Narkiewicz）

2 肥胖患者高血压的诊断和危险因素的评估

2.1 肥胖患者高血压的诊断

肥胖青年高血压患者的高血压诊断，更加强调在不同场所和不同时间的多次测量，至少要获得非诊室血压以避免白大衣高血压2~3次。肥胖人群的诊断标准仍为≥140/90 mmHg,合并多项危险因素高危人群则为≤130/80 mmHg。

肥胖相关高血压诊断对测量的要求更高，测量血压时袖带的大小至关重要，标准大小的袖带显然不适用于肥胖的高血压患者，偏小的袖带容易过高估计血压，偏大的袖带则容易低估血压。24小时动态血压监测对这类病人的诊断也十分重要。

2.2 危险因素的评估

青年肥胖高血压患者一旦确诊就需要进行基本代谢情况和风险评估，不仅集中在高血压本身，应该对其所有的心血管危险因素进行全面的评估，详细评估见下表（表格1）。

这些危险因素包括：血压水平，年龄，抽烟，血脂水平、心血管疾病家族史、血糖水平，靶器官损害等。

表1 影响高血压患者预后的危险因素

3 如何管理肥胖患者的高血压

对于肥胖-高血压患者管理的首要目标是减少心血管疾病的远期发病率和死亡率。

首先进行生活方式干预，生活方式干预对于肥胖性高血压患者至关重要。这些干预方式包括：减重，体育锻炼、减少盐的摄入、戒烟戒酒、增加蔬菜和水果的摄入、限制脂肪摄入等（表2）。

表2 高血压患者生活方式干预方式

减重可以降低血压，在腹型肥胖的患者中，减重降低血压的效果更强^[7]。体重下降可以降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，从而达到降低血压的效果。根据研究，体重下降5%，肾素水平下降43%，血管紧张素水平下降27%，醛固酮水平下降31%， 血管紧张素转化酶活性下降12%，脂肪内的血管紧张素水平下降20%^[8]。减重基础上，再限制钠盐摄入，则血压降低的效果会更好。生活方式干预若不能达标，则启动药物治疗。

4 肥胖相关高血压的药物治疗

4.1 何时开始启动降压药物治疗

此类人群启动药物治疗的时机同样根据心血管危险评分进行。

我们可以先根据患者的血压水平进行血压分级（1~3级），其次进行危险因素评估，靶器官损害评估以及相关临床情况评估，并建议患者即刻启动生活方式改变（表2）。用药方面，低危人群可暂不进行药物治疗；中危人群则需加强血压监测，如果中危人群不能在3个月内将血压降低到正常范围，则需要启动药物治疗；高危人群则需要立刻启动药物治疗。

4.2 肥胖相关患者药物治疗的选择

临床研究表明，具有减重效果的药物可以使得血压的控制更容易，如GLP-1RA，GLP-GIP双通道阻滞剂，SGLT2i等。不过，单纯减重药物并不能理想控制血压，具有循证医学证据的降压药物仍然是治疗的基石。

总体来说，肥胖相关的高血压患者优先推荐长效口服降压药物，这样的药物可以增加患者服药依从性，减少血压波动。A类药（ACEI,ARB ARNI）往往有益于代谢异常，而且具有器官保护功能，在同样的降压幅度下, A类药物具有改善胰岛素抵抗，抑制交感兴奋的作用。已有证据提示抑制RAAS系统活性可以降低糖尿病的发病率。因此，推荐A类药物作为肥胖-高血压患者的一线用药。

肥胖相关的高血压患者往往合并其他代谢异常，如高脂血症，胰岛素抵抗，糖耐量异常，我们也需要对这些代谢异常积极管理，来达到预防心脑肾疾病的目标。

图2 高血压患者药物治疗达标步骤

所有肥胖高血压患者均应以130/80 mmHg作为控制目标，如果单纯的A类药物不能达标怎么办？

第一步：增加A类药物的剂量（滴定周期一般为2~4周）。

第二步：加用长效钙离子拮抗剂。

第三步：加用噻嗪类利尿剂。

第四步：增加利尿剂剂量。

第五步：增加小剂量的β受体阻滞剂或者α受体阻滞剂或者螺内酯。

第六步：如果仍不能达标则寻求高血压专家帮助，积极筛查继发性高血压。

我们也会在肥胖-高血压患者中遇到顽固性高血压，以下几个原因的排查可以帮助我们更好地为患者血压达标而调整治疗方式（表3）：治疗依从性差；减重或者生活方式改变；容量过多时发现利尿不充分，肾功能损害，高盐摄入；服用能引起血压升高的药物如糖皮质激素，甘草等；呼吸睡眠暂停综合征或者其他的继发性原因诱发的高血压。

表3 顽固性高血压的原因

小结

• 肥胖和超重是导致高血压最重要的因素之一，对青年高血压患者尤甚。

• 脂肪组织直接参与高血压的发生，肥胖可以激活RAAS系统和交感神经系统。

• 生活方式干预是治疗肥胖相关高血压的一线治疗方案，在生活方式干预的基础上，通过心血管风险评估，决定启动药物治疗的时机，ACEI/ARB/ARNI是治疗肥胖相关高血压患者的一线药物。

• 药物治疗不能达标的顽固性高血压则需要考虑是否合并呼吸睡眠暂停和其他继发高血压原因。