泛血管疾病代谢异常的科学管理与干预要点

泛血管疾病是一组以动脉粥样硬化为病理基础的系统性疾病，既可以表现为单一血管疾病（如冠状动脉疾病、脑血管疾病及外周动脉疾病等），也可表现为2个或2个以上血管疾病的多血管病变^[1]。

代谢异常，如糖尿病、超重/肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，是泛血管疾病发生、发展、转归的关键危险因素。在我国，41.7%的心血管疾病及17.1%的死亡归因于代谢危险因素。因此，规范管理这些代谢异常对防控泛血管疾病至关重要。

一 泛血管疾病患者代谢异常管理的核心原则

1.超越数值管理，关注机制

泛血管疾病代谢异常的管理不能仅停留在“数值”控制上，而应进一步关注胰岛素抵抗、炎症等潜在机制。通过综合干预，旨在降低心血管事件风险和全因死亡率。

2.超以生活方式干预为基础

生活方式干预是代谢异常管理的基础。通过改善饮食、运动、戒烟限酒等手段，不仅可降低代谢负担，还能提高药物治疗的效果。

3.优选具有心血管获益的治疗措施

在药物治疗中，应优先选择经过循证医学验证能有效改善心血管预后的干预手段。

二 泛血管疾病患者代谢异常的管理策略

1.生活方式干预

（1）改善膳食模式：保持膳食平衡，控制每日总热量摄入，限制高热量、高脂肪和含糖饮料的摄入。

（2）运动锻炼：根据患者的年龄、病情、偏好及身体承受能力等开展个体化的运动锻炼。

（3）戒烟限酒：完全戒烟，严格限酒。

（4）心理调节：减轻精神压力、保持心理平衡、保障充足的睡眠时间。

2.血糖管理

对于泛血管疾病合并糖尿病的患者，推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%。具体目标可根据患者的年龄、糖尿病病程、泛血管疾病的严重程度、低血糖风险及预期寿命等因素个体化调整，同时避免低血糖。

药物选择上，推荐使用具有心血管获益的药物，如：胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP‐1RA）、钠‐葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍、吡格列酮等药物。

此外，中医药也为泛血管疾病合并糖尿病患者提供了新的选择。例如，《Chinese Medical Journal》杂志发表的一项研究^[2]结果证实，麝香保心丸可有效降低稳定型冠心病合并糖尿病患者心脑血管事件风险，为该类患者带来新的治疗选择。

研究结果显示，麝香保心丸组MACE发生率较安慰剂组降低了45.8%，P=0.192（图1）。

图1 两组患者主要终点MACE发生情况

在第24个月时，麝香保心丸组次要终点的总体发生率（15.3%）较安慰剂组（22.6%）显著降低32.3%，P=0.017（图2）。

图2 两组患者次要终点发生情况

在血糖控制不佳（5次随访中至少4次空腹血糖≥7mmol/L）的糖尿病患者中，麝香保心丸组较安慰剂组降低MACE发生率45.5%，而麝香保心丸组次要终点发生率较安慰剂组显著降低63.6%（HR=0.35，95% CI：0.13-0.95；P=0.04）。

3.血脂管理

泛血管疾病患者属于极高危或超高危人群，需把低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）作为主要干预靶点。

调整生活方式是血脂管理的基础，中等强度他汀类药物作为起始治疗^[1]；并根据患者情况联合胆固醇吸收抑制剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，以进一步降低心血管事件风险。

4.血压管理^[1]

对于合并高血压的泛血管疾病患者，成人血压目标为<130/80mmHg。

65~79岁的老年患者，目标为<140/90mmHg，如果患者能耐受，可将血压进一步控制至<130/80mmHg。

对于≥80岁的高龄患者，血压目标为<150/90mmHg，若患者耐受良好，可降至<140/90mmHg。

除传统降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、GLP‐1RA、SGLT2i不仅降压，还可保护心、肾等靶器官，可作为泛血管疾病患者的降压选择。

5.体重管理^[1]

合并超重或肥胖，即体重指数（BMI）≥24 kg/m²的泛血管疾病患者，建议在3~6个月内减重5%~10%；长期目标是将BMI控制在18.5~23.9kg/m²。必要时，可采用药物治疗（如司美格鲁肽、利拉鲁肽等）或代谢手术等综合干预手段。

6.合并高尿酸血症管理^[1]

无痛风发作的患者，血尿酸（SUA）>480μmol/L时，建议开始降尿酸治疗，目标为SUA <360μmol/L。若患者有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作（≥2次/年）的痛风性关节炎，目标为SUA <300μmol/L；但不建议将SUA降至<180μmol/L。

药物选择上，小剂量秋水仙碱作为抗炎药，进一步改善冠心病患者的预后。苯溴马隆对部分患者可能有心血管保护作用，但对于估算肾小球滤过率<20ml·min^-1·（1.73m²）^‐1或尿酸性肾结石患者应禁用。

7.合并高同型半胱氨酸血症管理

对于高同型半胱氨酸血症的患者，尤其是有心血管病或糖尿病史者，推荐常规补充叶酸以降低心血管风险。

泛血管疾病的发病率和死亡率正在逐年攀升，对人类健康构成巨大威胁。临床医生在管理患者时，应从代谢危险因素入手，采取系统性、整体性的防控策略。通过生活方式干预与药物治疗的结合，系统化管理代谢异常，有望有效降低泛血管疾病的负担，提高患者的长期生存率与生活质量。

参考文献

[1]中国医师协会心血管内科医师分会,等.泛血管疾病代谢异常管理专家共识(2024版).中华心血管病杂志(网络版),2024,7:1-18.

[2] Zhou J, et al. Effectiveness and safety of Shexiang Baoxin Pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease and concomitant diabetes mellitus: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. Chinese Medical Journal (Engl), 2023;136(1):82-87.