不同年龄段，继发性高血压有不同的筛查侧重点

高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%~15%是继发性高血压。青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。

继发性高血压是指病因明确的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。对继发性高血压的筛查、鉴别成为高血压诊断评估和治疗的重要内容。近年来，报告的继发性高血压检出率有增多趋势，而值得强调的是，继发性高血压的检出率不是单纯的流行病学问题，而是一个管理学概念，其高低随着诊断的技术水平差异而不同。

临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。

我国共识建议遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查：

（1）血压中、重度升高的年轻高血压患者；

（2）舒张压高于100 mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）；

（3）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；

（4）不明原因的高血压伴低血钾；

（5）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；

（6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；

（7）急进性或恶性高血压患者。

《2023年ESH高血压实践指南》指出，筛查所有高血压患者的继发性高血压既不可行也不划算。然而，继发性高血压的临床表现往往提示其具有特定的性质。不同类型继发性高血压其好发年龄分布不同（图1）。我们可以根据其年龄分布进行有重点的筛查。

图1 不同年龄阶段继发性高血压分布

青少年人（1~18岁）

其继发性高血压主要为中主动脉综合征、主动脉缩窄，纤维肌性发育不良（FMD）、大动脉炎所致血管狭窄，或者肾实质性疾病。

青年人（19~40岁）

其继发性原因主要为肾实质性疾病、FMD、大动脉炎、单基因疾病、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）和原发性醛固酮增多症（PA）。

中年人（41~65岁）

继发性高血压原因主要考虑为FMD、大动脉炎、动脉粥样硬化性肾血管性高血压、肾性高血压以及内分泌性高血压。

大于65岁的老年人

其继发性高血压主要来自动脉粥样硬化性肾血管性高血压和肾性高血压。

各疾病的重点筛查项目

01 肾实质性高血压

查体：触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等；

专科检查：肾功能、尿白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、肾脏+肾血管超声。

02 血管性高血压

[包括中主动脉综合征、主动脉缩窄、大动脉炎、肌纤维发育不良、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄等]

查体：测量双上肢血压不对称，或下肢血压明显低于上肢血压、听诊可闻及血管杂音等；

专科检查：四肢血压、上下肢血管超声、颈部血管超声、肾动脉超声、心脏超声、主动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）、弓上动脉CTA/MRA、肾动脉CTA/MRA等。病因方面需完善血脂谱、血糖、糖化血红蛋白、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体等。血管造影除可以进一步协助鉴别病因外，还能在必要时给予治疗。

鉴别诊断：

1） 中主动脉综合征（MAS）

MAS是一种少见的血管性疾病，由先天发育异常或后天因素导致的降主动脉下段及腹主动脉上段（即中段主动脉）的节段性狭窄，常累及内脏动脉及肾动脉，导致内脏及下肢缺血，出现严重肾血管性高血压、间歇性跛行及腹部绞痛等表现的临床综合征。MAS的发病机制尚不清楚，约64%的病例被认为是特发性的。一些MAS病例与遗传性疾病有明显的关联，包括神经纤维瘤病I型、Alagille综合征和Williams综合征。有些MAS还与炎症性血管疾病有关，如大动脉炎。四肢血压测量双侧ABI对称性减低需要怀疑，主动脉CTA可进一步明确。

2） 主动脉缩窄

主动脉缩窄是主动脉的先天狭窄畸形，90%以上的病变在主动脉弓远端动脉导管或动脉韧带所在的区域，即主动脉峡部。其临床表现多为严重高血压，间歇性跛行等。亦可通过四肢血压测量双侧ABI及主动脉CTA明确。

3） 大动脉炎（Takayasu′s arteritis，TAK）

大动脉炎是一种以累及主动脉及其一级分支动脉为主要临床特征的慢性肉芽肿性炎症性疾病，多发于亚洲地区的年轻女性，发病年龄通常介于10~40岁。半数以上病例会出现高血压，原因是一侧或两侧肾动脉缩窄或主动脉及其分支狭窄和弹性下降。TAK的临床表现包括全身炎症症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄/闭塞、动脉瘤形成，及相应血管所供应脏器的缺血表现等。大多数情况下，如果患者有相关临床表现，且影像学检查显示主动脉和/或其一级分支狭窄，则可以临床诊断TAK。TAK没有诊断性实验室检查。检查急性期反应物（如血沉和C反应蛋白）可以进一步确认全身性炎症，但血沉或C反应蛋白值正常也不能排除TAK。影像学检查对于诊断TAK和评估血管病变范围至关重要。疑似TAK的患者应当行全主动脉CTA或MRA或来评估动脉管腔；CTA多表现为受累部位血管管壁的环形增厚，严重可导致狭窄，在炎症活动期多表现为环形的低密度影，并在延迟相可见轻度强化。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可用来评价血管病变是否为炎症活动期，为治疗时机的选择提供依据。

4） 纤维肌性发育不良（FMD）

FMD是非炎症性、非动脉粥样硬化性疾病，可导致中小动脉狭窄、闭塞、动脉瘤、动脉夹层和动脉迂曲。几乎所有动脉床都可发生这种病变。最常受累的动脉是肾动脉（75%~80%）、颈内动脉和椎动脉（约75%的患者有颈动脉和/或椎动脉受累）。成人FMD患者多为女性（约占90%）。儿童FMD似乎没有好发于女性的趋势。影像学检查是诊断肾动脉FMD的主要手段，其诊断主要取决于FMD病变的特征表现（局灶型或多灶型病变）以及相关表现（动脉夹层、动脉瘤和动脉扭曲）。

肾动脉FMD影像学特征主要包括：① 病变位于肾动脉主干的中远段，可累及一级分支，极少累及主干近端或二级分支；② 形态上可呈典型的串珠样或局灶狭窄，可伴有动脉瘤、夹层或闭塞；③ 非同一条肾动脉上可能存在不同形态的病变，但必须包含一处狭窄性病变；④ 如果仅肾动脉主干的中远段或一级分支存在动脉瘤、夹层或闭塞病变不足以诊断FMD，须有肾外动脉FMD的明确证据。

5） 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄多见于老年人，也是大于65岁以上老年人所最常见的肾血管性高血压原因，多伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等）。肾动脉CTA可提供明确的诊断依据，多表现为受累部位的偏心性斑块或狭窄，延迟相基本无强化。

03 内分泌性高血压

内分泌性高血压是常见的继发性高血压之一，主要由于内分泌组织增生或肿瘤等病变导致过度分泌一种或以上的激素，引起血压异常升高。

04 单基因性高血压

单基因性是一些特殊类型的继发性高血压疾病，是指由单个基因突变引起的高血压，符合孟德尔遗传规律，发病年龄早（通常早于35岁），往往表现为恶性或难治性高血压，心脏、脑、肾脏等重要脏器的靶器官损害常常严重。

传统诊断方法无法确诊，必须依靠基因测序技术才能完成诊断。该类疾病之前因检查手段受限等问题而罕见报道，近年来随着基因测序技术的进步、精准医学理念的推广，其规律逐渐被揭示，并日益受到临床实践的重视。

• 第一类基因突变直接影响远端肾小管的远曲小管和/或集合管细胞的钠转运系统，增加水钠吸收，包括Liddle综合征、Gordon’s综合征、类盐皮质激素增多症和妊娠加重型高血压等。

• 第二大类是基因突变导致肾上腺类固醇合成异常，进而造成远端肾单位的盐皮质激素受体异常激活，远端肾小管钠转运失调，包括家族性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生和家族性糖皮质激素抵抗综合征等。

• 第三类是以嗜铬细胞瘤等为代表的各种神经内分泌肿瘤，包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、VHL综合征、神经纤维瘤病、多发性内分泌腺瘤等。

常见各项临床生化检验指标只能作为辅助手段，最终的确诊均需依靠“金标准”——基因检测，并且基因检测已经从实验室走向临床。

总之，尽管继发性高血压只占高血压人群的一小部分，但对其精准的鉴别诊断有助于提升高血压的控制和管理水平。详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地由简单到复杂，由常规到特殊逐步进行检查，直至诊断明确。