为什么？急性前壁心梗静脉溶栓后补救性植入支架术后死亡

病例资料

患者男性，54岁，因发作性胸痛7天，加重2小时急诊入院。

现病史：患者入院7天前无明显诱因出现胸骨后绞榨样疼痛，约巴掌大小，向左侧胸部及颈部放射，伴出汗、胸闷、气短，头晕、乏力，持续约1小时，服用“双氯芬酸钠”后缓解，此后上述症状未再发作，未就诊。入院2小时前，患者出现发热，自测体温37.8℃，随之出现胸痛，部位、性质、程度同前，伴出汗、胸闷，症状持续不缓解，经120至急诊科就诊，查心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，给予双抗负荷量（阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg），患者家属要求行静脉溶栓治疗，行尿激酶原（50mg）静脉溶栓治疗后，胸痛较前减轻。

既往史：发现“慢性丙肝”6年，服用“丙酮酸”治疗；发现高血压4年，最高血压180/110mmHg，服用苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗。

个人史：吸烟30余年，20支/日；否认饮酒史。

体格检查：心率110次/分，血压120/82mmHg，双肺底可闻及少量湿性啰音。余无阳性体征。

入院检查

入院ECG：

心脏彩超提示：EF 44%，节段性室壁运动异常（左室前壁、前间壁及心尖部）；二尖瓣反流（少量）；三尖瓣反流（少量）；左室整体收缩功能减低。

腹部大血管彩超：腹主动脉、肠系膜上动脉、双侧髂动脉未见明显异常。

N端脑钠肽前体3426pg/ml

降钙素原＜0.05ng/ml

初步诊断

急性ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压3级

低钾血症

慢性丙型病毒性肝炎

收住CCU后病情变化

患者入住CCU后诉胸痛较前加重，心电监护提示：血压76/52mmHg，心率120次/分。

查体：脉搏细数，四肢冰冷，听诊心音低，考虑心源性休克。

处置：给予吗啡5mg静注，去甲肾上腺素持续泵入、静脉补液等治疗后，血压升至90/60mmHg。

复查ECG：

诊疗方案

1. 抗血小板聚集、调脂、改善循环治疗。

2. 行急诊介入治疗。

药物治疗方案：

阿司匹林片100mg qd

阿托伐他汀钙片20mg qd

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

尼可地尔片5mg tid

术前修正诊断

急性ST段抬高型心肌梗死

     心源性休克

     心功能IV级（Killip分级）

高血压3级

低钾血症

慢性丙型病毒性肝炎

急诊冠状动脉造影

造影如下：

治疗过程

6F EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝分别进入前降支和对角支，2.5×20mm球囊扩张。

前降支植入3.0×26mm支架。

远端植入3.0×18mm支架，3.0×10mm非顺应性球囊支架内高压后扩张。

最后结果。

术后ECG：

术后病情变化

术中患者血压低，最低至65/50mmHg，给予去甲肾上腺素、多巴胺持续泵入后，血压维持至90/60mmHg左右，术后患者胸痛减轻。

返回CCU后约半小时，患者诉胸痛加重，心电监护提示血压下降，60/40mmHg，调整去甲肾上腺素泵速过程中患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示：室性逸搏节律，心率30次/分，血压测不出，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、肾上腺素静注等抢救30分钟后，心电图呈一条直线，抢救无效，宣布死亡。

抢救过程中旁心脏超声提示：心脏搏动停止，心包积液（少-中量）。

分析死亡原因：急性心肌梗死后心脏破裂。

抢救过程中心脏超声：

分析教训

1. 心脏破裂是急性心肌梗死的严重并发症之一，死亡率高，对于基层医院，可能100%死亡。

2. 二次心肌梗死、就诊延迟、PCI术前行静脉溶栓、室壁瘤形成、围术期应用血管活性药与急性心肌梗死后心脏破裂发生密切相关。

3. 急诊PCI术中，罪犯血管达到TIMI 3级血流，患者胸痛缓解，可考虑结束手术，过分恋战，不一定达到预期获益。