【愈见乙肝2024】HBV相关肝癌术后代偿期肝硬化患者经基于聚乙二醇干扰素α-2b的联合治疗获临床治愈且肝癌无复发

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

目前，我国的肝癌发病率与死亡率仍居高不下，HBV仍是最主要的病因。HBV相关肝癌患者进行肝切除术后仍有较高的复发风险，已有多项研究表明HBsAg水平是影响肝癌术后复发的主要因素，获得HBsAg清除可显著降低肝癌患者肝切除术后的复发风险。目前各大指南和共识推荐干扰素α（IFNα）作为肝癌术后辅助用药，以获得更好的远期结局。此外，代偿期肝硬化并非聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗的禁忌症，以往的研究表明，乙肝代偿期肝硬化患者接受PEG IFNα治疗的安全性良好，且疗效更佳。本期将与大家分享一例HBV相关肝癌术后代偿期肝硬化老年患者经基于PEG IFNα-2b的联合治疗获持久临床治愈，且停药近3年无肝癌复发的病例。

病历简介 

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：69岁

身高：158 cm

体重：62 kg

主诉：肝癌术后4个月

现病史：20余年前体检发现HBsAg (+)、HBeAb (+)、HBcAb (+)，未予重视未诊治。2020年2月27日就诊于我院肝胆胰外科，腹部CT显示肝左外叶多发占位性病变，腹盆腔积液，部分积血，肝硬化；HBV DNA 2.53 × 10³ IU/mL、HBsAg 5.06 IU/mL、HBeAg 0.081 COI、HBeAb (+)、HBcAb (+)，肝功能正常。诊断为肝癌破裂出血和肝硬化，遂行“剖腹探查 + 肝癌切除 + 肠粘连松解术”，术后肝组织病理显示为结节型肝细胞性肝癌，中分化（Ⅱ-Ⅲ级），周围肝组织结节性肝硬化G2S4。3月1日开始给予ETV 0.5 mg QD抗病毒治疗。4月5日行“TACE术”治疗。ETV治疗16周，HBV DNA < 20 IU/mL、HBsAg 9.27 IU/mL

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、结核等病史

家族史：父亲已逝（死因不详），哥哥“乙型肝炎肝硬化”病逝，否认肝癌家族史，否认家族遗传性疾病史

治疗前检查结果：

病毒学：

  HBV DNA < 20 IU/mL;

血清学：

  HBsAg: 9.27 IU/mL; HBsAb: 27.85 mIU/mL;

  HBeAg: 0.080 COI; HBeAb: 0.003 COI;

  HBcAb: 0.007 COI;

生化学：

  ALT: 20 U/L; AST: 25 U/L；

  PIVKA-II（维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质）: 21 mAu/mL;

  AFP（甲胎蛋白）: 3.5 ng/mL；

血常规：

  WBC: 6.6 × 10⁹/L; PLT: 214 × 10⁹/L;

  NEU: 4.5 × 10⁹/L; HGB: 117 g/L;

体格检查：精神欠佳，肝病面容；皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；心肺听诊未闻及异常，腹部可见一长约8 cm疤痕，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；扑翼样震颤阴性，计数力、空间及时间定向力正常；神经系统检查未见异常；

腹水彩超：未见腹水声像；

上腹部MRI平扫 + 增强：肝癌介入术后改变，肝内未见明确复发征象；肝硬化，脾大；

诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期（Child-pugh A级）、肝恶性肿瘤术后

开始治疗时间：2020年7月5日

治疗方案

PEG IFNα-2b（135 μg）+ TDF

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯

治疗过程

0周（以PEG IFNα-2b + TDF联合治疗为起始周数计算)

10周，HBsAg大幅下降，降幅超1 log₁₀ IU/mL，ALT急性升高

HBsAg: 0.769 IU/mL; HBsAb: 14.03 mIU/mL;

ALT: 73 U/L;

24周，HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换

HBsAg (-); HBsAb: 48.19 mIU/mL;

ALT: 44 U/L;

巩固治疗至49周，HBsAb水平升至300 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 313.10 mIU/mL;

ALT: 73 U/L;

巩固治疗至52周，停药随访

随访至66周，HBsAb水平升至400 mIU/mL以上，ALT复常

HBsAg (-); HBsAb: 405.65 mIU/mL;

ALT: 16 U/L;

随访至132周，MRI上腹部平扫和增强检测显示肝癌介入术后改变，肝左外叶病灶较前缩小，肝内未见明确复发征象；肝硬化且肝内多发RN结节，脾大

随访至172周，维持临床治愈，HBsAb维持阳性，AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测均正常，肝癌无复发

HBsAg (-); HBsAb: 54.80 mIU/mL;

ALT: 28 U/L;

PIVKA-II: 22 mAu/mL; AFP: 3.21 ng/mL；

随访至206周，MRI上腹部平扫和增强检测显示肝癌介入术后改变，肝左外叶病灶较前缩小，肝内未见明确复发征象；肝硬化且肝内多发RN结节，脾大，同前相仿

指标变化

治疗过程中相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是一位经肝癌切除和TACE术后的核苷经治老年慢乙肝代偿期肝硬化患者，其HBsAg水平低，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，肝功能正常。为追求临床治愈、降低肝癌复发风险，换用PEG IFNα-2b联合TDF进行抗病毒治疗。治疗10周，HBsAg降幅超1 log₁₀ IU/mL，ALT急性升高；24周即获得HBsAg血清学转换；49周HBsAb水平升至300 mIU/mL以上；巩固治疗至52周停药随访；随访至66周，HBsAb水平升至400 mIU/mL以上，ALT复常；随访至172周，维持临床治愈，HBsAb维持阳性；随访至206周，MRI上腹部平扫和增强检测显示肝癌介入术后改变，肝左外叶病灶较前缩小，肝内未见明确复发征象，肝硬化并肝内多发RN结节，脾大。停药3年临床治愈的持久性良好，肝癌无复发，极大改善患者的远期结局。

总结几点：

1 代偿期肝硬化并非PEG IFNα治疗的禁忌症，对于HBV DNA低水平、HBsAg低水平、无肝硬化失代偿的肝癌术后患者，临床治愈可期可盼。

2 对于病毒性肝炎相关肝癌患者，术后辅助使用PEG IFNα，可以有效预防肝癌复发。

3 不论患者是否存在代偿期肝硬化，基于（PEG）IFNα的治疗在降低慢乙肝患者远期不良结局风险（失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌、肝移植及死亡）方面显著优于NAs，且在预防肝癌方面，（PEG）IFNα的效果也显著优于NAs。