什么是心衰的“干湿冷暖”分型？（2024心衰指南）

对于急性心衰，临床上除了根据解剖部位和病因进行分类外，更实用的是"干湿冷暖"分型法，这种分型直观反映患者的血流动力学状态，有助于指导即时治疗。在急诊救治中，短时间内识别患者的干湿冷暖状态往往比完成全面评估更能帮助患者度过危急时刻。

干湿冷暖分型的基本概念 

急性心力衰竭可以根据两个维度进行分型：

是否存在淤血（分为"湿"和"干"）

外周组织是否低灌注（分为"暖"和"冷"）

根据两个维度将急性心力衰竭患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷四种临床表型。

这种二维分类方法最早由Stevenson等提出，将急性心力衰竭患者分为四种临床表型：干暖型、干冷型、湿暖型和湿冷型。根据2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，这种分型方法已被正式纳入临床流程，为急性心衰患者的初始评估和治疗提供了规范化指导。

如何判断干湿冷暖 

按照2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，判断患者的干湿冷暖状态需要全面评估：

干湿分型主要依据患者是否存在淤血现象：

• 湿型：肺淤血、体循环淤血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液）等淤血症状或体征

• 干型：无明显淤血体征

冷暖分型主要依据外周组织灌注状况：

• 冷型：四肢湿冷、少尿(尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1)、意识状态改变、脉压变小、代谢性酸中毒(pH<7.35)、血清乳酸升高(>2 mmol/L)

• 暖型：无低灌注表现

指南明确指出，虽然低灌注常伴有低血压，但并不总是伴有低血压，因为血压可以通过（使用/不使用加压剂）代偿性血管收缩来维持，但这也会导致组织灌注和氧合受损。因此不能单纯依靠收缩压是否低于90 mmHg来划分冷暖。

各分型的特点及治疗策略 

根据2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，不同类型的急性心力衰竭治疗策略如下：

1. 干暖型

特点：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可治疗：代偿状态，调整口服药物即可

2. 湿暖型

特点：分为血管型和心脏型两种

• 血管型：由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现

• 心脏型：由液体潴留引起，淤血为主要表现

治疗：

• 血管型：(1)血管扩张剂；(2)利尿剂

• 心脏型：(1)利尿剂；(2)血管扩张剂

• 如利尿剂抵抗可行超滤治疗

在湿暖型心衰治疗中，同时监测尿量和体重变化，比单纯依靠症状缓解更能准确判断利尿效果和指导用药调整。

3. 干冷型

特点：机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注治疗：

• (1)扩容

• (2)如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物

• (3)血液动力学稳定时停正性肌力药物

4. 湿冷型

特点：最危重的状态，机体容量负荷重且外周组织灌注差治疗：根据收缩压分为两种情况

• 收缩压≥90 mmHg：(1)正性肌力药物；(2)利尿剂

收缩压<90 mmHg：(1)正性肌力药物；(2)血管收缩剂；(3)灌注改善后利尿剂；(4)药物无反应时用TCS（短期机械辅助支持）

短期机械辅助支持（TCS） 

对于药物治疗无反应的湿冷型患者，特别是INTERMACS分级1级患者，需积极行TCS治疗。包括：

1. 主动脉内球囊反搏（IABP）：可用于ADHF-CS（急性失代偿心力衰竭合并心原性休克）患者植入LVAD的桥接治疗，改善平均动脉压、心输出量、CI和肺动脉压。

2. 体外膜肺氧合（ECMO）：对于INTERMACS分级1级患者，因血液动力学极其不稳定，且同时合并多脏器功能障碍，VA-ECMO应作为过渡治疗的首选，适用于失代偿性心力衰竭、暴发性心肌炎、原发性移植物功能障碍、急诊抢救等患者。

总结 

2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确了急性心力衰竭的干湿冷暖分型及对应的临床治疗策略，为临床医生提供了规范化的指导。干湿冷暖分型作为一种以症状和体征为导向的简单分类，能够帮助医生快速判断患者的容量状态和组织灌注情况，选择最适合的治疗方案，改善患者预后。