【衡道丨病例】病理诊断——教科书式生长的冬眠瘤

临床特点

教科书：

冬眠瘤最常见于大腿、躯干、胸部、上肢以及头颈部。粘液和梭形细胞亚型常累及颈肩后部。不到10%的病例发生在腹腔内、腹膜后或胸腔。极为罕见的原发性骨冬眠瘤主要累及轴骨。通常好发于年轻人（平均年龄38岁；范围：2-75岁），表现为无痛、生长缓慢的皮下肿块。

本例：

女性患者，37岁，左大腿肿物10余年，无痛、缓慢增大。

病理形态

1.大体特征

教科书：

单个结节，分叶状，有包膜，直径范围为1 ~ 25cm, 平均为9.5cm，质地较实，肿瘤外观视瘤内所含脂褐素、脂肪及血管量的多少而分别呈棕色、黄褐色或浅黄色。

本例：

肿物1枚（约10x9x5cm），分叶状，表面部分覆包膜，实性，切面棕黄色。

2.镜下特征

教科书：

• 肿瘤周界清晰，有明显的分叶状结构；

• 常见中等大小的间质血管，并且可以十分显著；

• 肿瘤细胞形态不一，胞膜厚，胞界清晰，包括具有颗粒状嗜酸性胞质的多边形细胞、具有无数脂滴的多泡状细胞、单泡状脂肪细胞；

• 核小而圆，深染，居中，核分裂罕见，单泡状脂肪细胞核位于细胞边缘。

本例：

形态学变异型

1.脂肪瘤样变型：

主要发生于大腿，肿瘤内棕色脂肪成分较少，大多数成分为成熟的脂肪组织，容易被误诊为脂肪肉瘤，特别是在肿瘤体积较大时。

2.梭形细胞变型：

主要发生于项部和颈部，混杂着冬眠瘤及梭形细胞脂肪瘤的特征，包括冬眠瘤细胞、粗大胶原束、肥大细胞、成熟脂肪。

3.黏液样变型：

主要发生于男性头颈部，间质伴有明显的黏液样变性，部分病例界限不清，可累及骨骼肌，可见空泡状脂肪母细胞，易被误诊为脂肪肉瘤，但仔细观察，仍可见多少不等的胞质呈细颗粒状、嗜伊红色的棕色脂肪细胞。

免疫组化

冬眠瘤细胞表达S-100和aP2/FABP4，不表达CD34。

但在梭形细胞冬眠瘤中，梭形纤维母细胞可表达CD34。

冬眠瘤的新标记物还包括UCPl。

鉴别诊断

1.正常棕色脂肪：

多见于儿童和青少年，多分布于颈部、腋下、纵隔和脊柱旁，无明确的占位性病变。常规标本中主要见于其他手术切除标本，如颈淋巴结清扫、腋下淋巴结清扫和纵隔占位切除等。

2.脂肪母细胞瘤：

可含有棕色脂肪，但肿瘤多发生于3岁以下婴幼儿，镜下呈分叶状，间质呈黏液样，可见脂肪母细胞，FISH 检测显示PLAGl基因重排。

3.黏液样脂肪肉瘤：

肿瘤内含有分支状血管网，可见处于不同分化阶段的脂肪母细胞， FIHS 检测显示有DDIT3 基因易位。

4.高分化脂肪肉瘤：

部分高分化脂肪肉瘤的部分区域可呈棕色脂肪瘤样，但在脂肪小叶或脂肪细胞之间的纤维性间隔内可见核深染的不典型细胞，免疫组化标记显示CDK4和p16阳性，FISH 检测显示MDM2基因扩增。

5.黄色瘤：

瘤细胞由含脂质的组织细胞构成，胞质呈泡沫状，但体积较冬眠瘤小，可见多核巨细胞，常伴成纤维细胞增生及炎细胞浸润，免疫标记CD68阳性。

6.颗粒细胞瘤：

胞质弥漫性呈颗粒状改变，无多泡状细胞，S100蛋白弥漫阳性。

分子遗传学特征

FISH 显示11q13重排，导致MENI基因纯合性丢失和PPPICA的杂合性丢失。冬眠瘤强烈表达棕色脂肪标记基因UCP1；未检测到HMGA2、CDK4或MDM2的重排、扩增或表达增加。

治疗

完整手术切除。

预后

• 良性。

• 复发非常罕见。

参考文献：

1.王坚，朱雄增。软组织肿瘤病理学【M】。第二版。北京：人民卫生出版社，2017

2.罗帅,李瑶,黄香,等.冬眠瘤5例临床病理分析并文献复习[J].诊断病理学杂志,2022,29(05):437-438+442.

3.WHO Classification of Tumours 5th Edition. Soft Tissue and Bone.

4.王坚, 范钦和. 临床病理诊断与鉴别诊断—软组织疾病[M], 人民卫生出版社, 2020: 8(1):101-103.

5.2021年软组织肿瘤诊断病理学 第3版 王坚，喻林，刘绮颖主译