病例分享：这个原位癌为什么我们又切了它？

前言：如果术前能100%确实是腺体前驱病变（包括不典型增生或原位癌），则由于2021年病理分类中将它们剔除出肺腺癌的概念之外，那是不必手术的。但矛盾的地方在于两个：一是肺癌诊疗指南中的分期手术指导原则中表明若原位癌或不典型增生是可以亚肺叶切除的（事实上仍将它们归入可手术切除的类型中去了）；二是指南说活检小标本病理或术中快速切片不能诊断原位癌或微浸润性腺癌，要标本全部取材才行（这其实变相否定了手术切除前确诊的可能性）。所以在临床实际中，仍会不断有原位癌或不典型增生是被手术切除的，而我之前分享过不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌（主要是贴壁为主型）在影像上可以几乎无法区分，因为影像表现有交叉，所以是否手术我是反复强调从风险角度来考虑，如果有风险，切下来不要说原位癌，就算是不典型增生或只是肺泡上皮增生也不必后悔的。今天分享的这个我们予以切除的结节，术后病理也是原位癌。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年。

现病史：患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-10-18于我院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：1【靶结节】右肺下叶背段结节，LUNG-RADS4a，倾向于AIS，同2024-2-25片相仿，请结合肺结节门诊意见。2左肺上叶微小结节，LUNG-RADS 2 ，建议年度复查。3 两肺上叶胸膜下肺气肿。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有慢性乙型肝炎病毒数十年，口服恩替卡韦1#QD治疗。

影像展示与分析：

先来看2024年10月分到我门诊就诊时的影像：

右下叶背段胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度其低，但与胸膜接触侧密度略高一点。

右下背段另处也是淡的磨玻璃结节，轮廓较清，但接触的胸膜侧是有增厚了一些的。

斜裂处有增厚。

主病灶非薄层上是淡磨玻璃密度，轮廓与边界清，有小血管进入。

薄层上见病灶轮廓清，瘤肺边界清楚，有小血管进入，贴着胸膜，这病灶像恶性些。

靶重建上看病灶表面不平，轮廓清，有血管贴边，也有血管进入。

边缘毛刺明显，与胸膜间没有明显间隙，但密度还是算纯的。

病灶边缘局部有细支气管扩张，见明显血管贴边，而且血管与结节之间没有间隙，表面不平有浅分叶。

小血管进入明显，病灶边上小空泡征或扩张的细支气管。

血管贴边，轮廓清楚。

微小血管进入，瘤肺边界清。

与胸膜间此角度看似贴着但未侵犯上去，密度是纯的。

当时我考虑主病灶是肿瘤范畴的，但由于背段他处有多处混合密度的小结节，且贴着胸膜，叶间裂又有增厚，要考虑合并存在炎性的。嘱其过3-4个月复查一次再决定。

再来看2025年4月复查的平扫影像：

叶间裂仍是增厚的。

主病灶纯磨玻璃密度。

血管贴边，较前没有明显吸收好转。

小血管进入，轮廓与边界清。

背段上次紧贴胸膜的淡磨伴胸膜侧密度稍高的这次不见了。

另处也吸收了。

临床考虑：

1、诊断问题：由于2024年12月的多灶他处均已经基本吸收消失了，但主病灶处仍未见任何变化，显然此灶并非炎性。而且从影像细节上看，它也是要考虑肿瘤范畴的，这种密度大概是以原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

2、手术与否：由于仍无实性成分，风险仍说不上大，但鉴于一是有血管进入以及贴边，二是紧贴胸膜（不是考虑侵犯胸膜，而是考虑切除方便）。我是认为单孔局部切了也可以，若不切则半年到9个月复查也可以，随访中若有进展并风险增加再及时切了就行。稍倾向于一年内还是局部切了较为放心（主要觉得随访也可能无法以长达5年或10年的时间来计，仍有可能近几年内仍得手术）。是否手术要患者自己考虑选择定夺。

最后结果：

结友回去商量后，后来联系我打算来医院微创切除此灶。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，术后恢复顺利。

表面略显灰白。

剖面典型灰白，质偏硬，肉眼看就像恶性的。

常规病理出来报原位癌。

感悟：

原位癌该不该切在以前不是问题，甚至许多十多年前手术的病人都是非常“正确合规”的进行了肺叶切除加淋巴结清扫。但随着2021年将它剔除出肺腺癌以外，争议与讨论就多起来了。指南自己表述的矛盾导致临床上很难精确把握，甚至2024年出台的专家共识中仍特意说明按老版的病理分类来界定肺腺癌的，也就是说仍将不典型增生与原位癌划到肺癌的概念之内。所以这个病例为什么开也可以，随访也可以，而我稍倾向于切除，就是因为不纠结于最后的病理结果，而是从影像表现的是否有风险因素在来考虑，再结合位置是否优势部位（即能否简单楔形切除），以较小的代价与创伤去除病灶的同时明确诊断。同样的病灶如果要肺段切除或肺叶切除，那必就先随访。