并发症丨前降支CTO同侧逆向开通时侧支血管破裂，弹簧圈联合明胶海绵封堵

并发症专场

病例资料

患者男性，75岁，因阵发性胸闷、胸痛半年入院。

半年前外院冠脉造影显示左主干与三支病变、前降支闭塞，行前降支介入治疗失败，于左主干植入支架1枚，右冠脉中段及后降支中段各植入支架1枚。术后常规双联抗血小板、降脂、降压、扩冠等药物治疗，但仍间断发作胸痛不适，性质较前减轻。

有高血压病史10年，糖尿病病史7年。

辅助检查

入院查体：血压115/70mmHg，心率89次/分，律齐。

心电图显示V₁～V₃病理性Q波。

胸片及心脏超声无异常发现。

诊断

不稳定型心绞痛

    心功能Ⅰ级

冠状动脉支架植入术后

高血压2级（极高危）

2型糖尿病

高脂血症

择期冠脉造影

右冠脉支架通畅无狭窄，右冠脉给前降支远端提供逆向侧支循环。

EBU指引导管左冠脉造影显示粗大前降支中段闭塞，闭塞段近端有对角支发出，前降支同侧逆向显影，闭塞段不长。

介入策略

首先尝试正向，及时转换逆向，必要时IVUS辅助。

第一次上台

股动脉入路7F EBU 3.75指引导管到位，桡动脉入路JR 4.0造影导管到位，Corsair 135微导管辅助，XT-R导丝没有成功，升级到Gaia 3、CP导丝均无法突破闭塞段远端纤维帽。

换用双腔微导管，尝试平行导丝技术，导丝仍无法到达前降支远端真腔。

闭塞近端出现夹层血肿，OM-LAD侧支显影良好，决定转换为逆向开通。

右桡动脉入路6F EBU 3.75指引导管到位，Corsair 150微导管辅助，Sion导丝尝试通过侧支。

Corsair微导管跟进困难，换Finecross 150微导管，通过侧支到达前降支闭塞远端血管真腔。

逆向Sion、M6导丝无法到达前降支近端真腔。

启动Reverse CART，正向2.0×15mm球囊扩张后逆向导丝尝试进入前降支近端真腔。

正向Guidezilla迎合，逆向导丝、微导管进入子导管，正向导丝通过逆向微导管后2.0×15mm球囊扩张闭塞段。

前降支串联植入2.5×30mm、3.0×30mm支架，对角支导丝保护。

撤回逆向导丝及微导管造影，钝缘支远端侧支造影剂渗漏，局部造影剂滞留范围不断扩大。

前降支末梢经微导管释放3.0×2.5mm弹簧圈封堵破口。

钝缘支经微导管释放5.0×5.5mm弹簧圈封堵破口。

双向弹簧圈封堵后观察30分钟，病情稳定，渗漏似乎减少，返回病房。

右股动脉封堵器封堵。

病情变化

术后1小时患者诉右侧腰部疼痛、恶心、呕吐。

心率76～130次/分，血压（77～140）/（64～70）mmHg。

查体：腹部肌紧张，右侧穿刺点处有压痛。怀疑发生腹膜后血肿。

心脏超声提示少量心包积液，右下腹局限性液性区，包裹性积血不除外。

第二次上台

左股入路JR 4.0指引导管翻山造影，右侧股动脉穿刺点局部造影剂外漏。

翻山5.0×8mm球囊局部封堵破口处加术者用手局部压迫。

球囊封堵30分钟后造影，破口局部无渗漏，下台观察。

术后患者血压仍偏低，（80～90）/（50～60）mmHg。透视下心包积液似乎有所增多。

急诊彩超见心包大量积液，积液量较前明显增多。

再次上台造影，钝缘支分支远端弹簧圈封堵处仍然有造影剂外漏。

心包穿刺引流。

2根导丝进入到钝缘支分支远端，1根导丝送入微导管，另外1根导丝送入2.5×15mm球囊，2.5×15mm球囊远端Marker与微导管齐口（自制OTW球囊），经微导管缓慢推注明胶海绵糊。

钝缘支分支远端破口完全闭塞。

封堵后观察半小时，患者血压逐步回升，维持在（100～110）/（50～60）mmHg，心率下降至90次/分。

出院随访

出院后1年复查造影，前降支支架通畅，血流3级。患者无明显胸闷、胸痛、喘憋等症状，日常活动不受限制。