JAMA Netw Open：三联疗法与根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的成本效益比较

肌层浸润性膀胱癌是疾病典型表现为膀胱壁肌层受侵的中晚期病例，根治性膀胱切除术连同新辅助化疗是目前公认的标准治疗方案。尽管根治性切除术术后肿瘤特异性和总体生存获益明确，但因患者多为高龄或存在合并症，手术的围手术期风险及影响生活质量的尿路重建并发症使得该疗法存在一定的治疗负担。三联疗法通过经尿道肿瘤切除术联合放疗及放疗敏感化化疗，实现膀胱保留，减少手术相关风险，有望提升患者的生活质量。国际尿科及肿瘤学指南均将TMT作为适合患者的可选方案。

然而，目前尚缺乏可靠的随机临床试验直接对比两者疗效及经济负担，迄今多为回顾性分析，且费用和生活质量的综合评价尚未充分展开。肌层浸润性膀胱癌的诊疗过程中，医疗花费极其昂贵，涉及终身随访及可能复杂的并发症处理，因此开展成本-效用评估，权衡两治疗方式的投入产出及生活质量影响，具有重要现实意义。

研究方法

研究基于2023年多中心回顾性分析数据，采用健康状态转移微观模拟模型进行经济评价。入选指数患者为71岁，单侧肿瘤＜7 cm，无或单侧肾积水，膀胱功能良好，无广泛原位癌，适合进行手术及接受顺铂敏感化疗。模型将治疗路径细分为不同健康状态，包括无进展、局部复发、转移进展、远处转移的多线治疗阶段及短期和长期治疗相关毒副反应。

三联疗法定义为两次最大化经尿道肿瘤切除 + 顺铂单药同步放疗（总剂量64 Gy，分32次完成，放疗期间每周顺铂40mg/m^2）；根治性切除术包含尿路重建及双侧盆腔淋巴结清扫。新辅助化疗接受率假定两组相当，未纳入模型。成本数据采集自美国Medicare医疗保险，调整至2021年美元水平；效用值及各种治疗相关毒性所致生活质量损失取自文献。以3个月为模型周期基准，5年为主分析时间窗口，10年作为敏感性延长。采用$100,000/QALY作为决策阈值，执行一维、二维及蒙特卡洛概率敏感性分析验证结果稳健性。

主要研究结果

在5年及10年随访期内，TMT均显著高于RC成本，虽有轻微QOL优势，但ICER远高于$100,000/QALY阈值，因而不符合成本效益。模型对治疗成本及长期毒副反应敏感度高，若TMT成本降至$17,605，或RC成本显著提升，或TMT在转移无进展率中获得差异性的11.6%改善，则TMT可达到成本效益。多维敏感性分析未发现仅通过毒副反应调整能使TMT成为优势。蒙特卡洛模拟显示，在5年视角下，RC有87%概率优于TMT，10年下为79%。

表 成本效益分析结果

图1 CER龙卷风图对模型参数的单向敏感性

图2 双向敏感性分析，比较RC与TMT的成本和进展概率

图3 五年时间范围内的成本效益可接受性曲线

图4 成本效益散点图

讨论

研究结果首次系统揭示了美国医疗保险视角下，根治性膀胱切除术较三联疗法具有更优成本效益的现实，主要受限于三联疗法昂贵的治疗费用。三联疗法虽体现出轻微提高的质量调整生存年，但增量成本巨大导致ICER超出可接受范围。鉴于既往数据表明两种治疗在肿瘤控制上无显著差异，生活质量短期优势不够支撑三联疗法作为经济合理选择。

这一发现对于高龄或合并症患者选择保膀胱治疗具有指导意义，强调了政策制定者需审视医疗资源利用效率，通过控制三联疗法成本、优化治疗流程、谈判药品价格，以提升其整体价值。

此外，研究也揭示了当前尿路重建后生活质量及长期毒副作用管理仍不完善，未来须加强多学科协作，提升患者生命周期内健康水平。随着新一代免疫检查点抑制剂等疗法的出现，三联疗法或有结合靶向免疫治疗的新变革，但本研究未涵盖该部分，需后续研究填补。

梅斯编辑点评

该研究基于最新多中心真实世界数据，创新性地采用微观模拟模型全方位考量正反两种主流治疗策略的临床效果及成本影响，数据充实稳健，结论客观准确。尤其强调医疗成本管理和患者预期引导的重要性，为临床决策及政策规划提供了实证支持。

未来可进一步拓展方向包括：（1）纳入新型靶向、免疫治疗的成本效益评估；（2）构建包括患者经济负担和间接成本的全社会视角模型；（3）结合真实世界生活质量随访数据，细化不同患者亚群的精准价值分析。期待该领域更多高质量前瞻研究助力建立个体化、价值导向的膀胱癌治疗方案。

原始出处：

Joyce DD, Wymer KM, Graves JA, et al. Cost-Effectiveness of Trimodal Therapy and Radical Cystectomy for Muscle-Invasive Bladder Cancer. JAMA Netw Open. 2025;8(6):e2517056. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.17056