德国案例：玻尿酸注射后，个个悔不当初

Hey guys，今天我们分享德国医生报告的并发症案例。

根据德国美容整形外科医生协会的数据，2022年德国的微创治疗数量比上一年增加了10.5%。透明质酸（HA）的注射排在第二位。透明质酸是一种长链多糖，天然存在于皮肤的结缔组织中，赋予皮肤紧致度，对保湿很重要。它是通过细菌发酵合成的，并通过过滤过程纯化。在德国，任何经批准的医生或自然疗法医生都可以注射HA。特别是，由资质较差的用户进行治疗会带来并发症，这些并发症可以区分为时间紧迫的紧急情况或急性、时间紧迫的急性紧急情况（失明、皮肤坏死、中风）。

在德国，没有跨学科的指导方针来处理这些并发症。以下报告了三名注射HA填充剂后出现并发症的患者，并讨论了建议的行动方案。

案例系列

案例一

一名29岁的患者在一家外部医疗机构接受HA美容注射以提升鼻梁。几分钟后，鼻根区域出现青灰色变色，并伴有头痛。所进行治疗的细节尚不清楚。在实践中，立即在鼻梁区域注射600IU透明质酸并没有缓解症状。随后，患者立即被紧急送往莱比锡大学医院耳鼻喉综合诊所。她没有既往疾病、相关永久性药物或过敏。检查在就诊时，患者出现眉间、鼻梁和鼻尖的青灰色变色，眼睑难以睁开，右眼感觉障碍，嗜睡和头痛。临床检查显示完全眼球运动稀疏，视力受损至0.3。通过cMRI（颅骨磁共振成像）可以排除血栓形成和颅内出血。荧光血管造影显示明显的脉络膜缺血，伴有晚期渗漏。治疗和疗程患者住院，接受3克氨苄西林舒巴坦和500毫克甲基泼尼松龙静脉滴注，注射3500伊替比林钠，并用温羟基喹啉硫酸盐敷料包裹。在鼻子和前额区域，通过几次注射共给予800 IU透明质酸酶。局部应用地塞米松和泼尼松龙、氧氟沙星和右泛醇滴眼液于眼部结膜下。这导致了显著改善。在事件发生15个月后的一次检查预约中，患者表现出持续瞳孔截断和0.8右视力的功能恢复，以及鼻尖最小的萎缩性疤痕（见图1）。

图1：a.患者首次就诊时的照片，表现为眼部运动完全缺失、视力受损、皮肤青灰色变色和早期坏死。b.患者在开始治疗11天后仍存在部分眼球运动麻痹的照片

案例二

Anamnes LeipzigAöR大学医院皮肤科一名20岁的患者上唇出现肿胀和明显疼痛。三天前，她从她的一位美容师朋友那里得到了透明质酸（Singfiller）® DeepTM注射到嘴唇中（图2a）。治疗的更多细节尚不清楚。检查：就诊时，嘴唇出现严重、不均匀的肿胀，伴有过热和发红。从血清学角度来看，CRP（C-反应蛋白）为48 mg/l（参考范围<5 mg/l），白细胞为13×109/l（参考范围3.5-9.89×109/l），炎症症状加重。

患者每天静脉注射600mg克林霉素三次，4天内口服96mg甲基泼尼松龙，每天三次服用600mg布洛芬。在治疗的第一天，患者在上唇接受了多次共900 IE透明质酸酶注射，并在第二天进一步注射了450 IE透明质素酶。切开后，脓液和填充剂在压力下排空。这导致了研究结果的显著改善。11天后，下唇右侧出现包膜，左侧出现小皮下结节。再次注射450IE透明质酸酶，通过右侧切口排空下唇的脓性分泌物，观察到部位菌群的微生物生长。患者接受甲基泼尼松龙休克治疗：口服2天，每次16mg、12mg、8mg、4mg。患者没有回来检查。

图2：a.患者首次就诊时的照片；b.患者在治疗开始后16天

案例三

一名53岁的患者在皮肤科诊所就诊，左脸颊疼痛，3天前注射了1毫升乔雅登丰颜，在CK1/CK3/CK4的点位，两个脸颊都注射了。治疗的更多细节尚不清楚。患者首次报告在注射前不久在脸颊区域进行了结缔组织按摩。检查显示，左脸颊注射部位及上方约5cm处出现肿胀和轻微的压力松弛。治疗和程序：300IE透明质酸酶在左脸颊区域的治疗、冷敷和菠萝蛋白酶POS的施用。白天，患者接受了三次300 mg克林霉素治疗，持续10天，以及32 mg甲基泼尼松龙治疗，由于症状持续存在，甲基泼尼松在4天内被稀释。下面部肿胀有所减轻。在投诉发生3个月后再次治疗时，脸颊（左右）不对称。单次局部涂片显示凝固酶阴性葡萄球菌，左脸颊皮肤穿刺活检显示炎症反应。在手术过程中，无菌脓性物质从收集部位清空。症状出现一年后，右脸颊对侧肿胀，脸颊再次水肿。每周可以从右脸颊穿刺多达4毫升的浑浊液体，几次微生物无菌（见图3b）。同时诊断类风湿性关节炎和掌跖银屑病脓疱病。风湿病治疗Tremfya已经开始。经过2.5年的反复注射透明质酸酶（两侧900 IE透明质酸酸酶），对脸颊连接进行了第二次活检，并对右脸颊上的物质进行了手术切除。组织学上，双颊有慢性炎症反应。

图3：a.患者在注射填充剂后1年因右脸颊肿胀入院；b.穿刺：填充剂注射后1年，右脸颊出现多次微生物无菌的浑浊物质

讨论

由于HA注射后出现并发症的患者越来越多，需要跨学科治疗，莱比锡大学医院制定了标准化的治疗说明/SOP（“标准操作程序”）。可以找到2种方法来区分急性紧急情况下的并发症（图4）和其他并发症（图5）。这首先需要识别症状并澄清以下问题：-是否怀疑周围皮肤缺血？-是否怀疑视网膜缺血？-有任何不同紧急情况的迹象，如过敏性休克或血管水肿、周围性面瘫、脂肪防腐这种分类。

图4

基于前额内侧的多个血管吻合，分别与眼动脉（眶上动脉和滑车上动脉）的皮肤端支和角动脉的端支吻合。颞浅动脉和眼眶血管之间也有类似的吻合。将透明质酸注射到其中一条血管中可能会导致在颅内或血管内分布后，在眼炎原发部位以外的逆行血管内分布。当注射器柱塞的压力降低时，收缩压将产品向前推，使其进入血管，如果进入了视网膜中央动脉这可能会通过栓塞导致视力丧失。

图5

不同类型的失明可以根据症状和发生时间进行分类。血管栓塞在初期并不总是会引起疼痛。以下决策和治疗方法旨在映射不同的场景并列出治疗选项，而不要求完整性（见图4）。推荐的透明质酸酶剂量因是否可以使用超声波而不同。这同样适用于眼部并发症的初步治疗，而不会延误转诊到眼科中心。文献中讨论了球后注射透明质酸酶作为HA填充剂后失明的治疗选择。由于该措施的复杂性，必须事先与眼科诊所讨论该程序。

参考文献

1. Serna Ortiz JL, Paasch U, Grunewald S, Ziemssen F, Dietz A, Claßen J, Nuwayhid R, Langer S, Halama D, Simon JC, Seitz AT. Nebenwirkungsmanagement nach Injektion von Hyaluronsäure-Fillern [Management of side effects following hyaluronic acid filler injections]. Dermatologie (Heidelb). 2025 Jan 31. German. doi: 10.1007/s00105-024-05464-y. Epub ahead of print. PMID: 39890626.