协和病例：7D高强度超声刀，做完后居然出现了创伤性颈动脉夹层？？？

颈动脉夹层是中青年患者缺血性卒中的主要诱因，是由动脉内膜撕裂引起的，导致壁内血肿和卒中。颈动脉夹层最常见的是自发的。自发性颈动脉夹层的年发病率为每10万人2.5-3例。然而，创伤是颈动脉夹层的一种罕见病因。众所周知，高强度宏观和微观聚焦超声（HIFU）是一种安全有效的皮肤松弛非手术治疗方法。作者提出了一个不寻常的病例，其中7D HIFU的破坏性热效应是非老年女性颈动脉夹层的潜在触发因素。

病例报告

一名41岁的女性，没有心血管疾病和颈动脉夹层的危险因素，在7D HIFU去除颈部松弛术后2周出现言语困难和偏瘫步态。经过7D HIFU治疗后，患者出现持续的悸动性头痛（NRS 2-9分），逐渐从枕部扩散到颞部，颈部过度紧张略有缓解。头痛伴有头晕、黑朦、恶心和嗜睡，但与呕吐或耳鸣无关。止痛药并没有缓解头痛，在过去的两周里头痛逐渐加重。患者头部的MRI显示左顶叶、左颞叶和左岛叶缺血性中风。此外，头颈部磁共振血管造影（MRA）和计算机断层扫描血管造影（CTA）显示左侧颈内动脉夹层和严重狭窄（图1、2）。体检未发现具体结果。综合考虑患者的病史、既往病史、体格检查和影像学检查，作者认为7D HIFU的破坏性热效应是左颈内动脉夹层和严重颈动脉狭窄的主要诱因。

图1：术前头颈部磁共振血管造影（MRA）、头颈部MRA三维重建和血流评估。观察到左颈内动脉起始处的夹层，左颈内动脉严重狭窄（A-C）。左颈内动脉起始处狭窄与硬膜间血肿有关（C）。右侧颈内动脉、双侧大脑中动脉和大脑前动脉没有明显增厚、狭窄或信号丢失（D-F）。双侧椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支显示清晰，无明显增厚和狭窄（E、F）。发现双侧后交通动脉开放（D）。血流评估：动脉自旋标记（ASL）揭示了两个大脑半球脑血流的基本对称性。

图2：（A-F）术前头颈部计算机断层扫描血管造影（CTA）和头颈部CTA三维重建。头颈部CTA显示左侧颈内动脉起始处有夹层和严重狭窄。

患者被诊断为严重的左颈内动脉狭窄、左颈内动脉夹层和脑梗死。患者在颈部进行7D HIFU美容术后出现症状性脑梗死。CTA和MRA均显示颈动脉夹层伴严重颈动脉狭窄。颈动脉严重狭窄，很可能是7D HIFU的并发症，是该患者脑梗死的原因。脑梗死症状发生在最初发现严重颈动脉狭窄的6个月内。因此，该患者的颈动脉狭窄应被定义为有症状。根据ESC颅外颈动脉疾病治疗指南，建议对有症状的重度颈动脉狭窄患者进行手术。因此，患者在全身麻醉下接受了左颈动脉夹层切除术（图3太血腥就不放了，要看的过几天我小号[大家搜btxa独到]再发一下）。患者术后返回ICU病房。患者术后头颈部MRA显示左颈内动脉再通（图4）。

图3：（A–D）外科手术。手术包括左颈动脉夹层切除、自体大隐静脉间置移植和单纯乳突切除术

图4：（A-F）术后头颈部MRA、头颈部MRA三维重建和血流评估。手术后，头颈部MRA显示左颈内动脉再通

讨论

患者是一名年轻女性，在7D HIFU改善颈部松弛后出现头痛，后来出现脑梗死症状。患者的头颈部MRA和CTA检查显示左颈内动脉严重狭窄和夹层。她过去的病史没有什么特别的。体检未发现具体结果。

颈动脉夹层可以是自发的，也可以是创伤性的。自发性颈动脉夹层占颈动脉夹层病例的绝大多数，最常见的是特发性，患者通常有动脉夹层家族史，并与动脉粥样硬化、高血压和结缔组织疾病有关，包括Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征和纤维肌发育不良。然而，该患者没有相关的家族史或既往病史。

严重创伤仅占颈动脉夹层的4%左右。创伤性夹层主要发生在年轻患者中，由于一些患者没有症状或受到严重危及生命的伤害而分心，因此很难诊断。据报道，穿透性和钝性创伤都是颈动脉夹层的病因。轻微创伤，包括剧烈咳嗽、刷牙和脊椎指压按摩，也可能是颈动脉夹层的潜在病因。

7D高强度宏观和微观聚焦超声是一种非侵入性治疗皮肤松弛的方法，很少有不良反应的报道。7D HIFU设备产生高能聚焦超声，可快速穿透表皮和皮下脂肪层，刺激浅表肌筋膜系统（SMAS）层膜的收缩，并立即将组织温度升高到65°C。温度的短暂升高会刺激SMAS层中的胶原蛋白和弹性纤维通过热凝固效应收缩和收紧，从而消除皮肤上的皱纹。此前，已有报道称7D HIFU的轻度并发症，如红斑、紫癜、炎症后色素沉着、几何风团或条纹、皮下结节和水肿。在之前的一些研究中记录的7D HIFU的中度并发症包括短暂的感觉障碍和运动神经麻痹。然而，HIFU的严重或长期并发症尚未有报道。

之前的动物研究表明，HIFU治疗后整个血管壁的结构发生了变化。经过HIFU治疗后，血管内膜中检测到内皮脱屑、内皮下水肿和白细胞浸润。血管中膜和外膜的组织学检查显示胶原收缩、分离和破坏。HIFU的组织吸收引起的热凝固效应介导了血管介质中胶原纤维的透明化和硬化，使血管脆弱并容易破裂。除了热凝效应外，起源于HIFU稀薄的惯性空化也被认为是HIFU血管损伤作用的另一个关键机制，血管内皮损伤的严重程度与声压振幅之间的正相关关系证明了这一点。因此，当直接应用于动脉时，HIFU理论上可以通过剥离动脉内皮和硬化动脉壁来引发动脉夹层。此外，HIFU引起的血管壁结构变化是随后动脉狭窄或闭塞的基础。

先前的文献提出，由于换能器定位不当导致治疗深度不足，HIFU可能会对非靶组织（包括血管）产生损伤作用。此外，根据之前的一项研究，HIFU治疗中热凝固点的深度不仅取决于功率设置和暴露时间，还取决于所使用的换能器类型和皮肤厚度。与4.0-mm传感器相比，在固定的功率设置和暴露时间（分别为35W和90ms）下，6.0-mm传感器可以在皮下脂肪层中诱导更深刻和更显著的热损伤区域。相比之下，8.0-mm的换能器可能会在皮下皮肤层下造成意外的组织损伤。为了收紧和提升皮肤，HIFU的适当焦深为4.5 mm，这使得HIFU能够到达SMAS层而不会穿透SMAS层。然而，目前用于皮肤提升和脂肪减少的HIFU设备，包括7D HIFU设备通常支持发射2至7.5 MHz各种HIFU频率的换能器。2-MHz HIFU换能器可以穿透13mm的深度，这增加了损伤SMAS层下方非靶组织的风险。因此，除了换能器定位外，还需要仔细考虑HIFU装置的功率设置、暴露于HIFU的时间和换能器的选择，以防止对SMAS层以下深层造成不必要的损伤，特别是在解剖区域，包括颈部皮肤，其中表皮相对较薄，皮下层含有较少的脂肪组织。在颈动脉夹层中，7D HIFU对颈动脉的脱靶损伤热效应是颈动脉夹层的主要病因。因此，作者建议图像引导和严格的操作员培训对于确保HIFU治疗的安全至关重要。

结论

此前，7D高强度宏观和微观聚焦超声被认为是一种安全有效的非手术美容程序，用于皮肤提拉和除皱，因为之前的文献研究中没有报道7D HIFU的严重并发症。然而，作者报告了一例颈动脉夹层最有可能是7D HIFU破坏性热效应的并发症。作者首次报道7D HIFU具有引发颈动脉夹层的潜在风险。作者建议，为了提高靶向治疗区域的准确性，从而防止对邻近组织的脱靶损伤，需要更好的7D HIFU可视化系统和更严格的操作员培训。

参考文献

1. Du F, Shao J, Lai Z, Li K, Wang C, Liu B. Case report: Traumatic carotid artery disp after 7D High-Intensity Macro- and Micro-Focused Ultrasound treatment for skin laxity of the neck. Front Cardiovasc Med. 2022 Aug 18;9:913754. doi: 10.3389/fcvm.2022.913754. PMID: 36061559; PMCID: PMC9433797.