巧囊用药VS手术怎么选？如何指导患者生育？

子宫内膜异位症（内异症）是育龄女性的常见病、多发病。卵巢子宫内膜异位囊肿，俗称巧克力囊肿，是子宫内膜异位症最常见的类型，对患者的生活质量和生育能力产生了显著影响。那么，面对巧囊患者，我们应如何进行生育力保护与管理呢？

一、概述

（一）内异症的定义

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

内异症的真正患病率尚无确切的数据。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；20%～50%的不孕症妇女合并内异症，71%～87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一。

内异症的类型多样，其中卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）是最常见的类型，其发病率占内异症的17%至44%。值得注意的是，2%至50%的患者可能无明显症状。常见的临床表现包括盆腔疼痛、包块和不孕，并且治疗后的复发率较高。

（二）内异症对生育力的影响

女性生育力是指女性能够产生卵母细胞、受精以及孕育胚胎的能力，内异症会全方位破坏女性的生育力。

1、内异症对卵巢功能的影响

①内异症本身对卵巢功能的影响：在卵子数量、质量、功能三方面全面干扰，且影响卵巢排卵。

②手术对卵巢功能的影响：卵巢储备主要与皮质内卵泡、血管、神经密切相关，手术操作不当会造成损害。

③内异症延迟诊治对生育力的影响：内异症的诊断延迟最高可达8～10年，内异症本身不仅破坏卵巢组织，还可导致盆腔粘连，使盆腔器官及组织解剖结构扭曲，盆腔微环境和子宫内膜容受性均受影响。

2、内异症对生育力的影响

①影响盆腔解剖结构：引起输卵管、卵巢和盆腔粘连；输卵管梗阻；严重的还会造成子宫直肠凹封闭。

②影响卵巢功能导致卵子质量下降。

③影响正常排卵：容易导致卵巢表面和周围组织粘连，阻碍正常排卵活动。

④导致黄体功能不足：内异症患者容易出现排卵后孕酮水平较低且黄体持续时间较短。

⑤影响卵巢储备功能：内膜异位囊肿，尤其是双侧卵巢发病时，对卵巢储备功能造成不良影响。

⑥响子宫内膜容受性：与输卵管因素不育比较，内异症不育患者体外受精（IVF）及卵细胞浆内单精子注射（ICSI）妊娠的成功率更低。

⑦盆腔腹膜免疫环境异常影响精子移动。

3、卵巢子宫内膜异位囊肿导致不孕的因素

卵巢子宫内膜异位囊肿导致不孕的因素有病理性因素和医源性因素，其中病理因素包括：解剖原因、炎性原因、子宫内膜容受性、卵巢储备功能、卵母细胞和胚胎质量；医源性因素为：卵巢损伤、卵泡损伤、能量损伤、机械性损伤、重复性手术。

二、卵巢子宫内膜异位囊肿的生育力管理

卵巢子宫内膜异位囊肿患者生育力保护主要分为以下五个方面：重视内异症的早期诊断；严格把握手术指征；术前评估卵巢储备功能；选择合适手术时机，提高手术技巧；强调术后个体化治疗和长期管理。

（一）卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗

卵巢子宫内膜异位囊肿患者有药物治疗与手术治疗两种方式。

1、药物治疗

未合并不孕及附件包块直径<4cm的内异症患者首选药物治疗。

可经验性使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、口服避孕药及高效孕激素（如地诺孕素）等一线药物治疗；若一线药物治疗无效，可改用二线药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。

药物治疗可以有效缓解内异症引起的疼痛，但目前没有明确证据表明药物治疗可以提高内异症相关不孕患者的生殖能力，反而可能会导致治疗延迟而不能选择更有效的方式成功妊娠。

2、手术治疗

手术是子宫内膜异位症的主要治疗手段，腹腔镜是内异症不孕患者的首选手术方式。

（1）适应证：①药物治疗无效；②合并不孕；③卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm。

（2）术前生育力评估：术前评估卵巢储备功能对于保护患者卵巢储备功能具有很重要的作用。对于不孕症患者，在考虑进行腹腔镜手术时，应充分权衡利弊，以防手术对卵巢储备功能造成进一步的医源性损伤。

目前临床上常用的评估卵巢储备功能的方法包括：①激素水平检测：包括性激素6项和AMH。育龄期女性血清AMH<0.5~1.1μg/L提示卵巢储备功能减退。②超声检查：通过超声检查评估卵巢大小、AFC、卵巢动脉血流，研究认为，卵巢体积≤3cm3、AFC<5个提示卵巢储备功能下降，术前需行卵巢储备功能评估，尤其是对于年龄偏大（＞35岁）、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、术前有月经紊乱等高危因素的患者；如已有卵巢储备功能低下者，不宜手术而应直接行体外受精－胚胎移植（IVF-ET）。

（3）手术方式选择

在手术过程中，应注意以下几点：解剖清晰，尽量彻底清除病灶；尽可能多地保留正常卵巢组织；避开血管丰富处，减少出血；术中选择缝合止血。术后，建议对患者进行ASRM临床分期和内异症生育指数（EFI）评估，以指导后续生育方案。

（二）术后指导生育

卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后6～12个月是妊娠的最佳时期，随着时间延长，妊娠率下降。因此建议术后积极指导生育，必要时助孕。

EFI综合了内异症严重程度、病史因素和输卵管功能，可有效评估和预测内异症患者的自然生育能力，分数越高表示患者的生育力越强。

EFI评分≤4分；有高危因素者（年龄>35岁、不孕年限>3年，尤其是原发不孕者；重度内异症、病灶切除不彻底者；输卵管不通畅者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治疗3～4个周期未孕者，建议直接行IVF-ET。

对于年轻、内异症临床分期为I~Ⅱ期、EFI评分＞5分的患者，术后可积极指导试孕，期待自然妊娠至6个月，如果未孕，建议行促排卵加宫腔内人工授精（IUI）3～4个周期治疗或者直接IVF-ET。

I- Ⅱ期术后使用GnRH-a或者不使用GnRH-a临床妊娠率无显著差异，I-Ⅳ期患者可依据情况IVF-ET前使用或者不使用GnRH-a治疗。

三、复发卵巢子宫内膜异位囊肿的生育力保护

对于复发卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，不建议反复手术治疗。如果子宫内膜异位囊肿较大，影响排卵或取卵，可进行经B超囊肿穿刺。如果疼痛加重、囊肿增大、穿刺无效或辅助生育技术失败，应手术治疗，但不能明显改善术后妊率。

不同患者的治疗方案如下：

四、卵巢子宫内膜异位囊肿的长期管理

内异症患者需要进行长期管理，以有效地控制疼痛、减少复发、提高生育率。

药物治疗可以提高内异症相关不孕患者的生殖能力。对于术后短期内无妊娠计划的女性，应灵活使用GnRH-a、地诺孕素、口服避孕药等药物治疗以预防术后复发，尽量避免反复手术对卵巢组织带来进一步损伤，以最大限度保护患者的生育力。

五、卵巢子宫内膜异位囊肿的生育力保存

我国2022年发布的内异症患者生育力保存专家共识指出，对有卵巢功能下降高风险的患者可行生育力保存：双侧卵巢囊肿、一侧手术后的对侧复发、一例卵巢切除后的对侧卵巢囊肿、深部浸润型子宫内膜异位症。

常用的女性生育力保存方法包括：胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻（OTCP）。其中OTCP尚需要更多临床观察确认。

希望通过卵巢子宫内膜异位囊肿个体化的治疗流程，能最大限度保护患者生育力！