【衡道丨病例】软斑病如何诊断？

 患者病史

会诊病例：患者女，72岁，因尿痛、排尿困难入院检查。

 影像检查

膀胱颈周围息肉增生；

其余膀胱壁见多发片状炎性组织。

 大体形态

膀胱颈病损：

送检灰白组织数块，共大小0.8×0.5×0.3cm。

 镜下形态

左边这块组织局灶染色较深，另外两块较淡染

膀胱黏膜固有层中见深染的区域

尿路上皮3种细胞排列整齐，层次分明，无明显异型性，从基底到表层依次为：

基底细胞层：单层小而密集的细胞，核呈圆形或卵圆形，染色较深。

中间细胞层：多层多边形细胞，核居中，染色较浅。

表层细胞（伞细胞）：单层大而扁平的细胞，胞质丰富，核较大，染色浅，表面有增厚的细胞膜。

黏膜固有层少量淋巴细胞、浆细胞渗出

深染的区域（低倍）：较多中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，可以观察到小血管增生

深染的区域（高倍）：体积大、圆形、椭圆形、多边形的细胞聚集，胞浆丰富、嗜酸性，周围中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，可以观察到小血管增生

组织细胞样的细胞胞浆中可见类似假包涵体样的物质

 会诊单位意见

炎性病变伴黄色肉芽肿形成

 免疫组化

1.病灶细胞AE1/AE3阴性

2.病灶细胞GATA-3阴性

3.病灶细胞S100阴性

4.病灶细胞CD68阳性

5.病灶细胞Ki-67

组织细胞Ki-67低，周围因炎症刺激而增殖的粒细胞、淋巴细胞指数高

6.血管平滑肌细胞，肌纤维母细胞阳性

7.病灶细胞PSA

组织细胞PAS阳性：淡紫色，假包涵体样物强阳：紫红色

免疫组化结果汇总

病灶内细胞：AE1/AE3(尿路上皮+)，GATA-3(尿路上皮+)，CD68(组织细胞+)，S100（-），Ki67(15%+)，SMA(间质细胞+)，特殊染色:PAS(+)，六氨银染色(+)。

 最终诊断

软斑病（希腊语 malakos(软)和plakos(斑块)组成malakoplakia）

• 1902年，首次由Michaelis和Gutmann描述，命名了这种疾病的特征性体征——Michaelis-Gutmann小体。

• 1903年，von Hansemann将这种疾病命名为“Malakoplakia”，意为“软斑”。

 软斑病

定义

软斑病是一种慢性炎症性疾病，以组织内出现泡沫样组织细胞（von Hansemann细胞）和特征性的Michaelis-Gutmann小体为病理学标志。它通常与细菌感染（尤其是革兰阴性菌）和免疫功能异常有关，最常累及泌尿系统，但也可见于其他器官。

发病机制

软斑病的发病机制尚未完全明确，但目前认为与细菌感染、巨噬细胞功能缺陷以及免疫调节异常密切相关。对发病机制的了解有助于我们对疾病特点的认识。

1. 细菌感染：

• 软斑病通常与革兰阴性菌感染有关，尤其是大肠埃希菌

• 细菌通过泌尿系统、胃肠道或其他途径进入组织，引发局部炎症反应

2. 巨噬细胞功能缺陷：

• 巨噬细胞在清除细菌过程中起关键作用。软斑病患者中，巨噬细胞的溶酶体功能缺陷导致其无法有效杀灭和降解吞噬的细菌

• 具体机制可能与环磷酸鸟苷信号通路异常有关，导致溶酶体内β-葡萄糖苷酶活性降低，从而影响细菌的降解

3. Michaelis-Gutmann小体形成：

• 未被完全降解的细菌碎片在巨噬细胞内积累，并与钙和铁盐结合，形成特征性的Michaelis-Gutmann小体

• 表现为嗜碱性、层状结构的包涵体，可通过特殊染色（如PAS、von Kossa染色）显示

4. 免疫调节异常：

• 患者可能存在免疫功能异常，如T细胞功能缺陷或免疫抑制状态（如器官移植后、长期使用免疫抑制剂或慢性疾病患者）

• 免疫调节异常进一步加重巨噬细胞功能缺陷，促进软斑病的发生和发展

5. 组织反应：

• 局部组织对持续感染和炎症的反应表现为：泡沫样组织细胞（von Hansemann细胞）的聚集和慢性肉芽肿性炎症

• 病变组织通常质地柔软，呈黄色或黄褐色斑块

流行病学

• 发病率低，发生于泌尿系统的男女比例约1:4，发生于其他系统的男女比例约1:2

• 中老年常见，50岁以上患者发病率高，6周～85岁

• 易感人群：免疫抑制、糖尿病、肾脏移植、长期使用皮质类固醇治疗以及大肠杆菌感染的患者

临床特点

发病部位：主要泌尿系统，尤其是膀胱，其次是肾脏、前列腺和输尿管；还见于消化系统、皮肤、肺、脑、骨、子宫内膜以及其他部位

症状（膀胱）：腹痛、右下腹肿块或尿路刺激症状

影像学：常表现为结节、斑块、溃疡，病灶较大和出现坏死时，易误诊

膀胱镜检查：黏膜表面多发的黄白色的软的斑块

实验室检查：尿检显示白细胞、红细胞、细菌（大肠杆菌）

治疗

抗生素治疗：消除相关的感染

手术：药物治疗无效或病变范围大

调整免疫治疗：免疫抑制状态相关的患者

预后

取决于软斑病的严重程度和是否存在其他合并症（文献报道：72岁男性，膀胱软斑病，导致肾功能衰竭，发热、无法排尿和肾积水症状，因并发症而死亡）

大体形态

膀胱黏膜表面可见多个柔软、隆起的黄色斑块，直径约0.5-1 cm，表面呈颗粒状，部分区域伴有出血。病变界限清楚，周围黏膜充血水肿

镜下形态

• 黏膜固有层大量组织细胞（Von Hansemann细胞）聚集，胞质内富含嗜酸性颗粒，一些胞质内可出现包涵体，称为Michaelis-Gutmann小体（球形，5-10μm，同心圆层状，“牛眼”外观）

• 可见淋巴细胞浸润，偶见巨细胞

• 可分为3个阶段：

早期：光镜下可能不会出现MG小体，而是在电子显微镜下显示出吞噬溶酶体的双相同心排列，这些溶酶体会钙化并形成MG小体

中期：光镜下可以看到越来越多的von Hansemann细胞和MG小体

晚期：纤维化，von Hansemann细胞较少

箭头所示即为Michaelis-Gutmann小体

超微结构

• 组织细胞（von Hansemann细胞）：细胞质中含有许多吞噬溶酶体，其中有细菌细胞壁的碎片

• Michaelis-Gutmann小体：当吞噬溶酶体融合，钙通过吞噬溶酶体膜运输，与细菌细胞壁的磷酸盐形成石晶体。这些物体随着时间的推移而增大，产生了典型的同心圆层状结构，直径5-10μm

免疫组化

von Hansemann细胞：CD68+

特殊染色

von Hansemann细胞和MG小体：PAS、铁和钙染色阳性（具有诊断意义）

A低倍弥漫组织细胞；

B高倍H&E染色显示MG和嗜酸性组织细胞；

C钙染色显示MG小体阳性；

D von Hansemann组织细胞CD68染色阳性

左图：PAS染色（紫红色）；右图：钙染色蓝色或紫色

鉴别诊断：

1.黄色肉芽肿性炎 VS 软斑病

2.Rosai-Dorfman病 VS 软斑病

3.颗粒细胞瘤 VS 软斑病

小结：

• 与巨噬细胞功能异常有关的慢性炎症性疾病

• 50岁以上老年女性较常见

• 好发泌尿系统（膀胱），消化系统、皮肤、肺、脑等

• 黏膜固有层大量富含嗜酸性颗粒的组织细胞（von Hansemann细胞）聚集，一些胞质内可出现同心圆层状包涵体Michaelis-Gutmann小体。（“牛眼”外观）

• 治疗主要以抗生素为主，预后取决于并发症

参考文献及书籍：

1.Malakoplakia of the gastrointestinal tract: clinicopathologic analysis of 23 cases.

2.Malakoplakia of the urinary bladder: A review of theliterature

3.《Urologic Surgical Pathology, 4th Edition》

4.《膀胱病理学》