腰痛：椎间盘突出 VS 软组织病变

当出现"弯腰捡东西突然闪腰"或"久坐起身如针扎"的腰痛症状时，约80%的急性腰痛并非椎间盘突出引起，其真正的疼痛源头往往在软组织系统。

接下来，我们看下鉴别下腰椎间盘突出引起的腰痛和软组织病变引起的腰痛。

一、病因与病理机制

1. 腰椎间盘突出

病因

• 核心病因：椎间盘退行性变（中老年、长期劳损人群高发）。    

• 诱发因素：急性损伤（如搬重物腰部负重）、遗传或腰椎发育异常。

病理

• 髓核突破纤维环→压迫神经根/脊髓/马尾神经→炎症反应+神经功能障碍。

2. 腰部软组织病变

病因

• 主因：慢性劳损（久坐/久站、不良姿势致腰肌劳损）。  

• 诱因：急性扭伤（肌肉/韧带拉伤）、受凉/潮湿（筋膜炎）、免疫因素。  

病理

• 肌肉/韧带/筋膜等软组织→无菌性炎症/粘连/损伤→局部疼痛+活动受限。

二、症状特征

（一）疼痛部位与放射特点

腰椎间盘突出：

• 疼痛多从腰部向下肢放射（单侧或双侧），典型路径为 “腰→臀部→大腿后侧→小腿外侧 / 后侧→足背 / 足底”，可伴下肢麻木、无力感。

• 腰部疼痛可能为始发症状，但下肢放射痛更为突出，甚至掩盖腰部不适。

腰部软组织病变：

• 以腰部局部疼痛为主（如腰椎两侧肌肉、棘突旁或骶尾部），偶有臀部牵涉痛，但疼痛不放射至小腿以下。

• 疼痛局限于腰部软组织区域，不涉及下肢神经支配范围。

（二）疼痛性质与诱因

腰椎间盘突出：

• 疼痛性质多为刺痛、电击样痛或胀痛，呈阵发性或持续性，咳嗽、打喷嚏、用力排便时因腹压升高而明显加重（因椎管内压力增加刺激神经根）。

• 部分患者站立或行走时疼痛加重，卧床休息后可缓解，但下肢放射痛可能持续存在。

腰部软组织病变：

• 疼痛以酸痛、胀痛或僵硬感为主，活动（如弯腰、久坐、久站）后加重，休息、热敷或按摩后显著缓解（因软组织炎症随血液循环改善而减轻）。

• 夜间可能因体位压迫或受凉出现腰部僵硬，但疼痛程度通常较轻，无放射性加剧。

（三）体征与神经功能表现

腰椎间盘突出：

• 直腿抬高试验阳性（平躺抬腿时，下肢抬起角度＜60° 即引发放射痛），是神经根受压的特征性表现。

• 可能出现下肢肌力下降（如足背伸无力、脚趾上翘困难）、感觉减退（如小腿外侧、足背麻木）或反射减弱（如跟腱反射、膝跳反射消失）。

• 严重病例：可出现大小便失禁、鞍区麻木（马尾综合征）或足下垂，需急诊处理。

腰部软组织病变：

• 直腿抬高试验阴性（抬腿时下肢无疼痛，但腰部可能因肌肉紧张出现牵拉感）。

• 腰部肌肉紧张或局限性压痛（如棘突表面、髂腰肌附着点），按压痛点可诱发局部疼痛，但无下肢放射。

• 无神经功能障碍，仅表现为腰部活动受限（如弯腰、转身困难）。

（四）与活动及时间的关系

腰椎间盘突出：

• 下肢放射痛在站立、行走或久坐时加重，因腰椎承受压力增加，神经根受压加剧；卧床时椎间盘压力减轻，症状可部分缓解。

• 部分患者出现 “间歇性跛行”（行走一段距离后因下肢疼痛麻木需停下休息）。

腰部软组织病变：

• 疼痛与腰部重复动作或姿势维持相关（如长期弯腰、久坐不动），改变体位或短暂活动后减轻（如起身拉伸腰部肌肉）。

• 晨起时可能因软组织僵硬出现腰部发紧感，活动后逐渐缓解。

三、辅助检查

1.X 线

椎间盘突出可能显示椎间隙变窄、骨质增生等间接征象；软组织病变多无异常。

2.CT/MRI

椎间盘突出可直接看到椎间盘突出及神经压迫；软组织病变无椎间盘异常，MRI 可能显示肌肉、筋膜水肿。

腰椎CT示L5-S1椎间盘突出伴骨化

3.超声

多用于软组织病变，观察表浅肌肉、筋膜的水肿或损伤；椎间盘突出一般不做超声。

4.神经电生理检查

椎间盘突出可能出现神经传导异常；软组织病变通常无（除非合并神经卡压）。

5.体格试验

椎间盘突出常伴直腿抬高试验阳性；软组织病变以局部压痛、肌肉紧张为主。

四、治疗原则

1. 腰椎间盘突出

保守治疗（适用于轻症）：

• 绝对卧床休息（急性期）、牵引治疗、理疗（如超短波）。

• 药物：非甾体抗炎药（如塞来昔布）、神经营养剂（如甲钴胺）。

手术治疗（适用于严重压迫）：

• 适应症：下肢肌力进行性下降、马尾综合征、保守治疗无效且影响生活。

• 术式：椎间孔镜手术、髓核摘除术等。

2. 软组织病变

急性期（24-48 小时）：

• 冷敷减轻肿胀，限制剧烈活动。

慢性期：

• 物理治疗：热敷、超声波、红外线照射缓解肌肉痉挛。

• 康复训练：核心肌群锻炼（如平板支撑）、腰椎稳定性训练，纠正不良姿势。

• 药物 / 注射治疗：外用膏药、口服抗炎药，痛点封闭（如局部注射糖皮质激素）。

中医治疗：推拿、针灸、拔罐等可改善局部血液循环。

五、如何快速初步自我鉴别？

1.观察疼痛是否 “串到腿”：

• 若腰痛伴小腿或足背麻木、疼痛放射至膝盖以下，高度怀疑腰椎间盘突出。

• 若疼痛始终局限于腰部或臀部，多为软组织问题。

2.测试直腿抬高试验：

仰卧位，双腿伸直，主动抬高一侧下肢：

• 若抬高＜60° 即出现下肢放射性疼痛，可能为腰椎间盘突出。

• 若仅腰部紧绷或轻微疼痛，多为软组织劳损。

3.结合诱因与病程：

• 急性扭伤后腰痛→优先考虑软组织损伤。

• 长期久坐后腰痛伴腿麻→警惕腰椎间盘突出。