e临床医学｜儿童急髓白血病缓解标准新突破

缓解标准最初由Cheson等人在1990年确立，尽管AML治疗领域已取得显著进展，但这一标准在过去数十年间几乎未作调整。

近年来，随着流式细胞术和PCR等微小残留病（MRD）监测技术的广泛应用，传统完全缓解（CR）定义的局限性日益凸显。尤其对于儿童AML，其生物学特征与成人存在差异，因此修订儿童CR定义显得尤为必要。

近日，德国 AML-BFM 研究团队在 E Clinical Medicine 发表了题为 No evidence of leukaemia (NEL) as a response criteria in paediatric AML: a multicentre analysis 的文章，提出将无白血病证据（NEL，原始细胞<5%）作为儿童AML缓解的新标准。研究结果表明，NEL/EL分类不仅简化了治疗反应的评估，还为临床试验终点的设定和临床实践指南的制定提供了更可靠的依据。

文章对AML-BFM研究组中2004年至2021年期间诊断的1094例儿科患者的实时数据进行了多中心分析，将他们分为"白血病证据"（EL，≥5%原始细胞）和“无白血病证据”（NEL，原始细胞<5%）两个组，并在三个不同的治疗时间点将他们与之前的CR和no-CR分类进行比较。

在时间点1（首次诱导治疗，tp1）、时间点2（第二次诱导治疗，tp2）和时间点3（强化治疗或造血干细胞移植前，tp3），分别有344例（31%）、663例（61%）和471例（43%）患者达到完全缓解（CR），479例（44%）、854例（78%）和723例（66%）患者被归类为完全缓解但血液学恢复不完全（CRh）。而仅根据原始细胞证据重新分配后，在tp2时，绝大多数患者（1007例，92%）被分类为NEL，仅有87例（8%）被分层为EL。

患者分组流程（NEL/EL vs. CR/no-CR）。

新分类为无白血病证据（NEL）组患者的生存率与完全缓解（CR）组患者相当。研究使用Schoenfeld残差检验，评估了CR组和NEL组中总生存期（OS）和无事件生存期（EFS）的比例风险假设。CR组与NEL组的10年OS（82.3±1.5% vs 80.2±1.3%，p=0.26）和EFS（68.2±1.9% vs 65.7±1.6%，p=0.27）在tp2时无显著差异。在多变量Cox回归分析中，考虑年龄、高危AML和CR作为混杂因素后，NEL显示出对更优OS和EFS的最强独立预后价值。相反，EL患者的生存率显著低于no-CR的患者（OS，53.1±5.5% vs 71.6±2.2%，p<0.001；EFS，37.6±5.5% vs 56.0±2.5%，p<0.001）。CR、CRh和NEL组10年OS和EFS率相似，EL组生存率最差，甚至低于无CR组的模式，这一结果在tp1和tp3中也得到了验证。

与以前的CR/no-CR分类相比，修订后的NEL/EL显示出更好的生存预测能力。在所有三个时间点，简化的NEL与EL反应类别之间的生存差异最为显著。相比之下，将CR与no-CR以及CRh与无CRh进行比较时，生存差异的区分度较差。

tp2时NEL与CR组的生存率对比（Kaplan-Meier曲线）。

EL患者在诱导末期的预后最差，造血干细胞移植（HSCT）可改善其预后。接受HSCT的EL患者与未接受HSCT的患者相比，生存率显著提高（10年OS，62⋅1±6⋅1% vs 27⋅3±9⋅5%，p<0.001；10年EFS，9⋅8±5⋅1% vs 2⋅1±9⋅2%，p<0.001）。然而，HSCT并未给no-CR组带来更好的预后效果（OS，66⋅0±3⋅2%；EFS，39⋅9±3⋅5%）。利用逆转录酶定量聚合酶链反应（RT-qPCR）对可测量的残留疾病进行监测，进一步提高了修订定义的预测能力。

A. HSCT对EL患者的生存改善效果。 B. 基于RQ-PCR的MRD分层分析。

综上，简化的NEL/EL分类为儿童AML的治疗反应提供了更精确的定义，不仅优化了临床试验终点的设定，还为临床实践提供了更具预后价值的新标准。未来，结合MRD监测技术，NEL/EL分类有望成为儿童AML管理的核心指标。