BMJ重磅：全科医生主导短程叙事干预，首次证实可缓解 ICU 后创伤后应激障碍症状

亮点总结

• 针对重症监护后出现的创伤后应激障碍（PTSD）症状，首次开展基于全科医生主导的短程叙事曝光干预，提示其在基层医疗环境中应用的可行性。
• 该干预在6个月及12个月随访中均显示出对PTSD症状的缓解效果，尽管未达到预设的临床显著差异阈值。
• 干预组患者在抑郁症状、健康相关生活质量及残疾水平等副次结局上亦表现出明显改善，提示广泛的临床获益潜力。

一、研究简介

近期，发表在BMJ的一项多中心、观察者盲法随机对照试验（PICTURE研究）详细评估了一种创新的全科医生（GP）主导短程叙事曝光治疗对ICU生存者PTSD症状的影响。研究覆盖德国319家全科诊所，共招募319名18至85岁的成年患者，这些患者均经过ICU救治且出现轻中度PTSD症状。研究受到了德国慕尼黑大学医学院伦理委员会的批准，设计严谨，随机分配患者至干预组（n=160）和改善常规治疗组（n=159），旨在评估该干预在基层医疗中减少PTSD症状的有效性及可操作性。

二、研究背景

随着重症医学的进步，更多患者得以存活ICU治疗，但大约50%的存活者会出现新发的身体、心理或认知功能障碍，PTSD便是常见的精神后遗症之一。文献显示，约20%的ICU生还者在出院后一年内表现出PTSD症状，这些症状显著损害患者的生活质量及社会功能。尽管心理干预已被证实可以缓解PTSD，但现有研究多集中于专业心理治疗领域，对于基层全科医疗实践中该如何有效开展心理干预尚缺乏充分的证据。尤其考虑到基层医疗是大多数重症生还者心理随后关怀的主要场所，而精神卫生服务的可及性常受限，因此开发简短、可在全科诊所实施的心理干预尤为迫切。

叙事曝光疗法（Narrative Exposure Therapy, NET）作为一种针对创伤应激障碍的经验证有效疗法，强调通过患者叙述创伤经历来进行记忆重组和认知整合。本研究针对NET进行适应性改良，将其压缩为三次GP主导的咨询，加之护理人员的关注随访，从而试图在整合至日常全科流程的背景下实现对PTSD症状的干预。

三、方法概述

本研究采用多中心、观察者盲、随机对照设计，在德国319家全科诊所开展。纳入标准包括：年龄18至85岁，ICU期间曾接受呼吸支持，SOFA评分≥3，生命预期不少于9个月，无认知障碍且PC-PTSD-5筛查≥2分，基线PDS-5总分15-70分（轻中度PTSD症状）。排除标准如重度抑郁症、高自杀风险、现行创伤心理治疗等。合格患者由各自全科医生入组后，经计算机随机分配至干预组或改善常规治疗组。

干预内容包括：GP主导的三次45分钟叙事曝光咨询，内容涵盖PTSD病理教育、生命经历构建和针对ICU经历的想象暴露，辅以护士电话随访监测症状，针对症状恶化及时调整治疗。对照组则接受基于德国PTSD指南的改善常规治疗，也包含三次GP咨询，但无系统的叙事曝光环节。

主要结局指标为6个月时自评的PDS-5总分变化，定义最小临床重要差异为6分。次要结局包括抑郁（PHQ-9）、焦虑（OASIS）、患者激活度（PAM）、健康相关生活质量（EQ-5D-5L）及残疾状况（WHODAS 2.0）在6及12个月的变化。

四、研究结果

患者招募自2018年10月至2023年1月，共筛查1283名ICU出院患者，693名符合筛查条件，443名完成基线评估，其中319名符合基线症状标准并随机分配。平均58岁，男性占61%。两组基线特征均衡，平均PDS-5分值全组为30.6分。

随访方面，6个月时271人（85%）完成评估，12个月时247人（77%）完成。随机对照两组在治疗依从性上均良好，干预组中90.6%完成三次GF指导的叙事曝光咨询，控制组81.2%完成三次改善常规治疗咨询。

主要结局：

PDS-5总评分在6个月时干预组较对照组下降更多，组间差4.7分，达统计学意义（P=0.003），但低于预设的6分临床阈值。12个月随访显示该效应持续存在，组间差为5.4分（P=0.003）。副次指标中，干预组抑郁症状及功能状态改善优于对照组，健康相关生活质量（EQ-5D指数）也改善显著（P<0.05）。焦虑和患者激活度变化无统计学差异。PTSD症状的具体维度中，侵入性症状、认知情绪及痛苦主观体验的改善最明显。

图：PDS-5评分在基线6个月和12个月的变化趋势 

图：PDS-5分量表子域变化比较（6个月） 

严重不良事件较少，两组分布无显著差异。干预中出现一例抑郁加重事件，随即中止干预并转诊精神科治疗。

调查显示，约一半的GP认为时间及资源限制是实施障碍，但同时有近半认可其在常规临床的可行性，培训与专家远程支持被认为是促进因素。

五、研究价值与意义

本研究为突破以精神专科为主导的治疗范式，首次探索基层全科医疗中短程叙事曝光干预对ICU生还者PTSD症状的可行性与疗效提供了坚实证据。干预设计既符合基层临床操作现实，又调整了传统NET较长的治疗周期，是适合资源有限地区推广的潜在模型。

研究结果显示，该干预在缓解PTSD症状方面具有统计学意义，且可持续至少12个月，尽管疗效幅度未达预期的临床重要差异，仍具有积极疗效信号。此外，副次结局的改善强调了PTSD症状紊乱对广泛生活质量和功能的影响，临床干预对多维度康复的正面价值值得关注。

该研究另一个重要意义在于响应当前精神卫生资源不足、患者等候心理专科治疗时间长的现实挑战，提供了一种基层医疗水平可操作的简便策略，为改善ICU生存者心理健康提供了实际路径。

梅斯编辑评语：PICTURE试验在ICU幸存者心理健康领域开辟了基层干预的新途径，着重于全科医生主导的简短叙事曝光疗法，契合基层医疗“首诊首问、连续管理”的优势，对于缓解PTSD症状提供了实用的解决方案。尽管疗效尚未达到最小临床重要差异，持续的影响力及副次获益提示了干预潜力。未来研究可着重于优化干预强度、整合数字化工具辅佐治疗以及探究不同严重程度PTSD患者的个体化方案，以促进更广泛的临床应用与患者获益。

原始出处

Gensichen J, Schmidt KFR, Sanftenberg L, et al. Effects of a general practitioner-led brief narrative exposure intervention on symptoms of post-traumatic stress disorder after intensive care (PICTURE): multicentre, observer blind, randomised controlled trial. BMJ. 2025;389:e082092. doi:10.1136/bmj-2024-082092