卵巢储备功能减退治疗方案总结！含用药剂量！

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve, DOR）是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育力下降，同时伴有抗苗勒氏管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数（AFC）减少、基础FSH水平升高。

随着生育年龄的后延，卵巢储备功能减退对生育的不良影响越发严重，临床上治疗DOR的方案有哪些？一起来看看吧！

一、一般保健指导  

1、健康的生活方式：规律作息，管理情绪；适当锻炼，避免熬夜、久坐等；避免生殖毒性物质的接触；健康合理饮食、粗细搭配，适当补充钙剂及维生素D等。

2、控制体质量：女性体重超重或肥胖以及体重过轻与生育力的降低有关。

3、心理疏导：缓解患者的心理压力；告知DOR患者仍有排卵、自然妊娠的机会；对精神神经障碍的患者进行心理咨询指导和治疗及社会功能的康复训练。

4、避孕及性健康指导：对暂时无生育需求的患者需进行避孕及性健康指导、避免人工流产。

二、促排卵及辅助生殖技术治疗

对于有生育需求的患者，推荐采用COS，即通过使用克罗米芬、来曲唑、Gn等药物刺激，改善卵子数量和质量，治疗后所获优势卵泡及妊娠率均显著升高。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。辅助生殖技术包括自卵助孕和供卵助孕。

1、自卵助孕：

①温和刺激：温和刺激和常规刺激方案的妊娠率相似，但温和刺激成本较低，推荐温和刺激方案为DOR主要的刺激方案。

②常规刺激方案：针对波塞冬分组中的3、4组DOR患者，推荐常规刺激方案助孕治疗，其中3组使用300 U FSH、4组使用300 U FSH+150 U LH，治疗中可联合GH 2 IU/d连续3月预处理。

③（改良的）自然周期：至少两个刺激周期胚胎质量差、基础FSH＞15～25 U/L、月经极其不规律以及卵巢功能濒临衰竭状态、希望避免再次药物刺激卵巢的患者可以尝试选用自然周期或改良自然周期。

2、供卵助孕：DOR反复助孕失败后，可供卵IVF-ET 实现生育。供卵来源难度较大，等待时间较长，需严格遵守我国法律法规和伦理规范。

三、药物预处理

在辅助生殖助孕过程中，COS反应差，IVF-ET反复移植失败，考虑是DOR 引起的，推荐药物预处理。

1、生长激素（GH）：对于有生育需求的DOR、胚胎质量低下、薄型子宫内膜以及反复种植失败的患者，在ART过程中推荐提前添加GH 2 IU/d，连续3月进行预处理治疗，以促进患者卵巢功能、提高卵巢反应性、改善卵母细胞质量、增加子宫内膜厚度及容受性，进而改善妊娠结局。

2、脱氢表雄酮（DHEA）及辅酶Q10：可能改善DOR患者卵巢的反应性，促进窦卵泡募集，改善线粒体功能，减少与年龄相关的非整倍体发生率，从而提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，中华医学会生殖医学分会专家共识建议至少于IVF前６周开始补充。但证据尚不充分。

3、其它：抗氧化剂维生素C、E和褪黑素，改善微循环的抗凝剂阿司匹林和低分子肝素等，常规应用尚待大样本研究数据明确有效性和安全性。

四、中医药治疗

1、中医病理机制：脾肾虚弱，天癸不充，冲任不盛。

2、治疗原则：活血化瘀、温经通络、改善卵巢的血液供应。

3、方法：①补肾益肝中药—补肾健脾，行气养血填精。②针灸治疗：通元针法、针灸辨证取穴。③灸法：雷火灸、壮医药线点灸、艾灸、脐灸。④穴位埋线疗法：长效的穴位刺激疗法。⑤耳穴压豆。

中药辅助治疗一般以3个月经周期作为1个疗程，并可与其他预处理药物同时进行。中药治疗疗程结束后仍未孕者，可积极转IVF-ET助孕。在IVF-ET的促排卵周期中合用补肾中药，可以提升获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎着床率及临床妊娠率。胚胎移植后予中药治疗12周，可防止发生先兆流产。

五、性激素治疗（HT）

DOR患者如出现月经紊乱或性激素缺乏相关症状，需进行HT，需综合考虑DOR患者的年龄、症状和既往病史、禁忌证、慎用证等。

1、目的：改善绝经期症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等；泌尿生殖道萎缩；预防骨质疏松；希望能预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆等。

2、担忧：发胖、子宫内膜癌、乳腺癌、血栓。

3、禁忌证：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍。

4、慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

5、常用雌孕激素

①口服途径：

天然雌激素：结合雌激素片（0.625/0.45/0.3mg/片）、戊酸雌二醇片（补佳乐，1mg/片）。

合成雌激素：尼尔雌醇片（维尼安，1mg或2mg/片）。

天然孕激素：微粒化黄体酮胶丸（琪宁，100mg/粒）、黄体酮胶囊（益马欣，50mg/粒）。

合成孕激素：地屈孕酮片（达芙通，10mg/片），最接近天然孕激素。醋酸甲羟孕酮片（其他名称：安宫黄体酮，2mg/片），较接近天然孕激素。甲地孕酮片（其他名称：妇宁片，1mg/片），较接近天然孕激素。炔诺酮片（其他名称：妇康片，0.625mg/片），具有轻度雄激素活性。

雌、孕激素复方制剂：17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，1mg或2mg17β-雌二醇/片）、戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片（克龄蒙，2mg戊酸雌二醇/片）、雌二醇屈螺酮片（安今益，雌二醇1mg/片）。

替勃龙：属组织选择性雌激素活性调节剂，2.5mg/片，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性，应用过程中无需添加孕激素。

②非口服途径：

经皮：

雌二醇皮贴[其他名称：松奇（贴）]：每日释放17β雌二醇50ug，每周更换1次。

雌二醇凝胶：每2.5g含雌二醇1.5mg，每天经皮涂抹。

苯甲酸雌二醇乳膏：每1.5g含苯甲酸雌二醇1.35mg，相当于17β-雌二醇0.98mg，每天经皮涂抹。

经阴道：

结合雌激素软膏：倍美力软膏、葆丽软膏，每克软膏含结合雌激素0.625mg。

普罗雌烯胶囊：更宝芬，每粒含普罗雌烯10mg。

普罗雌烯乳膏：每克乳膏含普罗雌烯10mg。

普罗雌烯阴道片：可宝净片，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg。

雌三醇乳膏：欧维婷，每克乳膏含雌三醇1mg。

普拉睾酮阴道栓：活性成分为脱氢表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。

DOR的患者补充雌激素最常用的方案为雌孕激素序贯治疗。

周期序贯：戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片复合包装（克龄蒙，每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇+1 mg 醋酸环丙孕酮），用完1盒后停药7 d再开始服用下一盒。

连续序贯：连续应用雌激素。孕激素多采用：地屈孕酮10 mg/d、微粒化黄体酮胶丸（安琪坦）100～300 mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg/d。也可采用复方制剂，雌二醇-雌二醇地屈孕酮（2/10）片（芬吗通，每盒28片，前14片每片含2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮），按序每日一片，用完一盒后直接开始下一盒，中间不停药。

序贯治疗方案中复方制剂的依从性明显好于单药的配伍，芬吗通有一定的优势。

治疗期间需每年定期随访，了解用药的依从性、满意度、不良反应，必要时调整。

六、其他治疗

体外卵巢激活技术和骨髓干细胞输注等对DOR患者具有治疗潜力，可能有助于促进卵巢再生和卵泡发育，但目前循证证据不足。