病例分享：看肺结节，经验与感觉也很重要，那一瞥揪出了个原本一直没被注意的病灶

前言：当医生，看结节，其实了是个经验活，有时候需要影像细节上的甄别，有时候要结合病史综合分析评估，也有时候要凭“感觉”。感觉是说不清楚的东西，往科学了说是敏感性，往实在了说是经验，往悬些方面说是第六感，其实这应该是基于大量临床实践或对某方面大量经验积累后的自然反应。近日有位结友查出左下叶后基底段混合磨玻璃结节，像是恶性的，来我门诊后，我也觉得该手术为妥。但术前再看片子时，总觉得前内基底段另外有处类三角形的小结节状片状的结节看着不舒服，反正位置在比较边缘，与结友商量后建议同时也切了化验下。但此灶反复的几次CT随访都从来没有报告提到过。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影8年余，增大2月。

现病史：患者于8年余前于某省级医院检查，行胸部CT提示“左肺阴影”，平时无明显畏寒、寒战症状，也无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。期间患者定期于该省级医院复查，左肺阴影无明显变化。2月前于另一省级门诊就诊，复查胸部CT提示左肺阴影较前稍大，1周其于杭州市肿瘤医院复查胸部CT提示：左肺下叶结节，大小：6×7mm，倾向于AIS，较前稍增大。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 

影像展示与分析：

左下结节混合密度，虽然不大，但密度不纯，有明显实性成分，而且表面不光滑，并有小血管进入，部分边缘也有细毛刺征。

病灶血管进入，整体轮廓清楚，密度不纯，部分边缘毛糙有细毛刺。

靶重建后见整体轮廓清楚，密度不均，局部细毛刺征。

表面不平显毛糙，细毛刺明显，整体轮廓清，灶内密度显紊乱。

灶内密度杂乱，边缘不平不光滑，整体轮廓清。

密度较高，轮廓较清。

明显血管进入，灶内有偏实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

此灶由于多次随访，并略有进展，密度不均，有较多恶性影像特征。我当时考虑是微浸润性腺癌可能性大，由于位置在边上，且随访有所进展，建议其单孔微创切了比较好。在术前再阅片时，关键是下面这处，总感觉不大舒服：

这个结节此前在两家省级医院以及我们自己医院靶扫描重建时都没有特别提及。但我感觉其不舒服的主要原因是：结节虽然类三角形，但它与旁边的血管（桔色箭头所指）之间有间隙存在，还导致该血管略向结节侧凹，形成轻微的血管弯征，这是最不舒服的地方。因为若是炎症的话，结节边上水肿应该是间隙模糊或紧贴的；若是慢性炎则收缩力应该更明显点；再加上有后基底段这处典型恶性的在，所以此灶虽小也可能是恶性的可能性就增加了。而一旦是恶性，此灶也至少是原位癌或微浸润性腺癌，不一定比后基底段的结节恶性程度低。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术：

后基底段结节切面灰白，质较硬，无包膜，肉眼看就是肿瘤性质的。

前内基底段的这处小结节，切面也是灰白质硬的， 感觉比另处还要密度略高。

后基底段结节是原位癌，前内基底段的反而是微浸润性腺癌！

感悟：

此例直到入院后手术前一天之前，我自己也没有特别关注到此灶。但在手术前一天再仔细看片时，真的只是感觉不舒服，但不能确定是否真的就肯定会是恶性。其实换个角度来说，此灶类三角形，缺乏膨胀性，密度略杂乱，磨玻璃成分不太典型，边界不是很清楚，又偏片状，似乎并不太像恶性。但就如前面所说，最关键的是病灶与旁边血管的关系让我觉得不正常，不是良性结节与邻居相处该有的样子。再者是加上主病灶是典型恶性。我也反复强调过：在肺多发结节的诊断中，如果病灶A是典型恶性，而病灶B不太确切，则病灶B很可能也是恶性；如果病灶A是炎性的，则良恶性不太好定的病灶B也可能是炎性的。因为在同一机体上，导致疾病的发生的内在因素与外在因素都是一样的。所以感染性的当然可以多灶，某些因素导致的磨玻璃肺癌也容易是多原发。看肺结节，有时候也要凭“感觉”，而这种感觉来自大量的阅片与临床经验。