病例分享：又一个挺淡的磨玻璃结节，为何我建议她手术？精准还是过度？

前言：我之前发过几篇归类为过度治疗的文章，后来看了许多朋友的留言，也反思自己的提法可能不对。手术与否涉及理念与认知，切了确实是广义的肿瘤范畴，说不上过度不过度的，关键是也没有个十分肯定的界定何为过度，何为恰好。今天分享的这个病例我是建议她开刀的，但其实术前的影像上确实大体上仍是挺淡的，可为什么仍建议其切除呢？到底同样的过度治疗还是十分精准的把握住了时机？

简要病史：

主  诉：发现肺部阴影 1年余。

现病史：患者1年余前因“感冒咳嗽”于当地医院检查，行胸部CT提示“右肺下叶背段磨玻璃结节”予以抗感染，补液等对症支持治疗后，结节未消失，后定期复查，患者现无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，患者为复查到浙二就诊，复查胸部CT提示：右肺下叶背段磨玻璃结节，大小约6mm，患者现无明显不适，此次为求手术来本院住院，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶出现，位于下叶靠近叶间裂的地方。

叶间裂似略有受牵拉，结节轮廓清，瘤肺边界清楚。在此图片上靠叶裂侧的病灶内部有小点状偏高密度成分。

紧贴叶间裂，整体密度仍较纯。

边缘点的地方距胸膜有少许距离。

边缘区也是密度纯而轮廓清的。

左侧也有多发结节，微小，且淡，下叶背段也有处淡磨同样紧贴叶裂。

病灶既贴叶裂侧，也贴主动脉外膜侧。

但密度很淡，收缩力不明显。

边缘区略模糊。

临床考虑：

1、诊断问题：右下结节发现已经一年余，随访没有吸收好转，整体轮廓与边界清，是要考虑肿瘤范畴的。而且紧贴叶间裂，灶内有偏实性成分，近期风险不算大，但比较完全纯而淡的磨玻璃危险性略高。考虑原位癌可能性较大；左侧的黄色圈起来的两处过小过淡，目前没有风险，也不定是肿瘤范畴，但靠叶裂处的轮廓与边界清，也是要考虑肿瘤范畴的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

2、手术问题：左侧的还太淡，暂时该随访为主。右侧的由于这么小也有牵拉叶间裂，而且有点状偏高密度，还是有一定风险。我是倾向局部切了为好，当然若不想手术，6-9个月复查也是可以的。是否手术由患者自己考虑决定。

最后结果：

结友最后考虑还是右侧的打算微创切了，她入院后说本来是要到某省级医院手术的，但来我门诊就诊时觉得我比较仔细，沟通充分，利弊都陈述的比较清楚，所以放弃了省级医院转而来杭州市一医院手术，并一再强调要我主刀。我们为其进行了单孔右下叶部分切除术，手术顺利，术后恢复非常好。

镜下看此处颜色略显灰白，质稍偏硬。

切下来后也是表面看略显异常。

剖面稍灰白，质略偏硬。

病理示微浸润性腺癌。

感悟：

这个结节其实密度总体上并不高，但我倾向于手术主要基于两点：一是紧贴胸膜并牵拉，二是灶内点状高密度。术前影像上我倒觉得原位癌的可能性更大，毕竟密度不高，但这么低的密度为何会导致胸膜牵拉，这是考虑时认为有一定风险的重要依据。事实上左侧的结节我在门诊时倒没有关注到，入院后在本院再做了CT后才注意到异常的。回头来看，双侧均有病灶的话，其中一侧先处理倒也更为合适，毕竟若随访过程中两侧均进展时，双侧同期手术或间隔较短时间手术对患者的恢复也不是很有利。对于肺磨玻璃结节的手术时机，我的观点是：从整体的风险与利弊权衡来把握，以较小的代价去除有风险的病灶，那就干预；要以较大的代价去除风险仍较小的病灶，那就不必太急。代价包括机体创伤、肺功能损失，也包括经济上的付出。