疱疹病毒“攻脑”实录 | 从抽搐到昏迷：单纯疱疹病毒性脑炎的早期识别

摘要

病历摘要

患者，男性，10岁3个月，主因“间断抽搐15天、意识模糊7天”入院。

现病史

患者15天前无明显诱因出现抽搐、四肢僵直，伴意识丧失、口吐白沫、小便失禁，持续约10分钟后缓解，缓解后意识恢复，无发热、恶心、呕吐、头痛、头晕、腹泻，就诊于当地医院，头颅MRI示双侧额顶叶皮层下多个异常信号，考虑脱髓鞘变化。

7天前患者间断出现意识模糊、自言自语，最高体温37.9℃，无恶心、呕吐，就诊于外院过程中再次出现抽搐、嘴唇发绀，急查WBC 14.3×10⁹/L、NE% 79.3%、HGB 152g/L、PLT 383×10⁹/L，CRP 3mg/L，电解质、肝功能正常，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，神志模糊，大小便如常，体重无明显变化。

流行病学史

发病前口周曾出现疱疹。

既往史

否认其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史。

生长发育史

患儿出生情况良好、生长发育正常，语言、运动、智力发育均正常。

体格检查

体温36℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。急性病容，神志模糊，精神不振。颈抵抗阳性。四肢关节未见异常，活动无受限。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

血常规：WBC 8.68×10⁹/L、NE% 56.36%、HGB 130.2g/L、PLT 360.4×10⁹/L、异型淋巴细胞百分比8%、CRP正常、PCT<0.05ng/mL；肝功能、电解质、肾功能正常；心肌酶：CK 404U/L，HBDH 192U/L。

初步诊断

意识不清待查、中枢神经系统感染可能性大。

诊疗经过

患者入院后完善相关检查，腰椎穿刺：脑脊液压力110mmH₂O，脑脊液总细胞数22个/μL、白细胞数18个/L，脑脊液蛋白49mg/dL、葡萄糖和氯化物正常；血、脑脊液单纯疱疹病毒I型抗体IgM阳性；脑脊液墨汁染色阴性反应；脑脊液抗酸染色阴性；脑脊液涂片查细菌阴性反应；脑脊液乙型脑炎抗体测定IgM阴性反应。EBV、CMV、麻疹、新型隐球菌、弓形虫抗体均阴性。

头颅平扫：左侧侧脑室前角处小缺血灶。脑电图：可见散在性、阵发性慢波。诊断单纯疱疹病毒性脑炎，给予阿昔洛韦及干扰素抗病毒治疗，醒脑静、维生素B营养神经等对症支持治疗。

入院第6天，患者出现抽搐，表现为双目、牙关紧闭，予地西泮镇静。

入院第8天患者再次出现躁动、意识不清，予地西泮镇静，继而出现手足抽动、双眼上翻，给予苯巴比妥抗惊厥治疗、甲泼尼龙40mg减轻炎症，患者抽搐缓解，给予鼠神经生长因子营养神经。

入院第17天，患者神志好转，精神、进食可，患者病情好转，患者家属要求出院。

确定诊断

单纯疱疹病毒性脑炎。

分析

病例分析

患者急性起病，间断抽搐、四肢僵直、意识模糊、精神行为异常，查体颈抵抗阳性，近期有口周疱疹，脑脊液压力增高，头颅MRI示双侧额顶叶皮层下多个异常信号，考虑脱髓鞘变化；脑电图可见散在性、阵发性慢波，左右不对称；血、脑脊液疱疹病毒I型抗体IgM阳性反应，诊断为单纯疱疹病毒性脑炎。

应与以下疾病鉴别：

①手足口病：患者发热，急性起病，患者发病时为手足口病高发季节，伴口腔、足部红色丘疹，考虑不除外重症手足口病，可完善相关检查明确。

②癫痫：患者抽搐，伴意识丧失，四肢僵直，口吐白沫，小便失禁，不除外癫痢可能，可完善相关检查明确。

③其他病毒性脑炎：病毒性脑炎的病原体多样，主要包括疱疹病毒、虫媒病毒和肠道病毒等。但除乙型脑炎等少数几种流行性脑炎之外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻，少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象；血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别。

④化脓性脑膜炎：以伴有严重的全身感染中毒症状为特点，外周血白细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变，细菌涂片或培养阳性。

⑤感染中毒性脑病：常发生在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、伤寒、白喉、百日咳等。患者以2-10岁儿童为主，因机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿所致，临床表现为高热、头痛、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷、脑膜刺激征；脑脊液压力增高，蛋白质可轻度增高，细胞一般不增多，葡萄糖和氯化物正常。原发疾病好转后，脑症状则随之逐步消失，一般无后遗症。

单纯疱疹病毒性脑炎具有起病时间短、病情发展快、预后差、后遗症严重的病情特点。大部分单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒I型导致，该病毒潜伏于患儿面部神经末梢，引起口腔和呼吸道原发性感染后，经三叉神经侵入脑部引起脑炎，少部分单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒I型导致，主要发生于新生儿，引起患儿生殖器疱疹，导致先天性感染。

许多患者出现前驱症状，提示上呼吸道或其他全身感染。在大多数单纯疱疹病毒性脑炎病例中，脑炎的体征和症状会在数天内得到进展。最常见的表现包括脑病、发热、癫痫发作、头痛和局灶性神经功能缺损。除此之外，单纯疱疹病毒性脑炎也可出现广泛脱髓鞘改变，呈多灶性、弥漫性改变。

早期识别和治疗疱疹病毒性脑炎的关键是熟悉脑炎综合征，包括精神状态改变（通常为>24小时），并伴有脑实质炎症的证据。支持脑部炎症的发现可能包括发热、新发癫痫、局灶性神经系统体征、脑脊液（CSF）细胞增多（有核细胞>5个/mL）及放射学和（或）神经生理学异常，例如，磁共振成像（MRI）或脑电图（EEG）的异常发现。

单纯疱疹病毒性脑炎多采用综合治疗，其中以抗病毒及对症支持治疗为主。抗病毒治疗中，阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药物，能够穿透血-脑屏障。高热患者可采取物理及药物进行降温；发生惊厥患者可采用地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑等药物控制惊厥的发作。本例患者病情重，意识不清，可以短疗程、大剂量应用激素治疗以改善预后，但需密切监测患者的生命体征。此外，患者也可运用神经营养因子营养脑神经来改善预后。

在单纯疱疹病毒性脑炎中，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以对症支持治疗，可以降低死亡率和致残率。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%-80%。该病例入院后予以阿昔洛韦及干扰素抗病毒治疗，同时镇静、抗惊厥、营养神经等治疗，患者病情好转出院。

参考文献

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