一例是否应该暂缓的手术

低血容量性休克是指因全血丢失、体液减少引起的有效循环血容量减少、组织灌注不足，导致细胞缺氧、功能受损的病理生理过程，是以组织灌注不足为核心的一种临床综合征。因大量失血引起血管内容量减少而导致休克称失血性休克；因严重创伤或烧伤后引起大量体液的丢失及其他应激反应而导致休克称为创伤性休克。

临床工作中，失血性休克我们通常直接称为急性失血性休克，其治疗原则是，早诊断，保障气道通畅，建立静脉通路，快速扩容、输血，积极抗休克治疗的同时准备手术，并及时纠正各种并发症。

本例病例探讨患者是抗休克的同时准备手术还是先抗休克后再手术。

03月15日17点32分接到妇科电话：腹痛患者考虑黄体破裂，行剖腹探查术，一会到。

患者女性，25岁，体重48kg，身高150cm，因阴道流血十天，腹痛一天；10天前患者出现阴道流血，量多，每日约6—8块卫生巾，暗红色，患者无腹痛。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等不适。03月11患者就诊我院行B超检查提示，子宫直肠窝少量积液，血常规提示HGB 63.0 g/L，中度贫血，建议患者住院，患者拒绝住院，要求口服药物，故予葆宫止血胶囊及琥珀酸亚铁片口服。昨日患者无明显诱因出现腹痛，无肛门坠胀感，患者未予重视及进一步诊治。现患者为进一步要求诊治，遂就诊于我院，行B超检查提示：右侧附件区混杂回声团块，黄体破裂出血可能，宫外孕破裂出血不除外。故门诊以"腹痛原因"收住院。病人一般情况可，精神饮食睡眠可，二便无异常，体重无明显减轻。

既往史无特殊。

实验室检查结果大部分还未出，就只有血常规一项，HGB 57.0 g/L，红细胞2.0×10^12/L。B超结果：右侧附件区混杂回声团块，黄体破裂出血可能，宫外孕破裂出血不排除，腹腔、盆腔中大量积液。

既往检查。

03月11日血常规示HGB 63.0 g/L，红细胞2.0×10^12/L；B超示子宫直肠窝中等量积液。

02月20日血常规示HGB 87.0 g/L，红细胞2.9×10^12/L；B超示子宫直肠窝少量积液。

由此推测患者失血性休克或和极严重贫血，由目前得到的辅助检查推断患者失血时间较长，于是联系管床医生，建议先纠正贫血再行手术治疗，并阐述其原因，病房的看法是失血性休克的治疗原则是边抗休克边手术，术前备用4U的悬浮红细胞和400毫升冰冻血浆，需要我们自己去拿。

几分钟后患者由轮椅到达手术室门口，17点45分入室。

患者无意识障碍，极度贫血貌，腹痛表现不明显，生命体征血压181/114mmHg，心率示窦性心动过速128次/min，呼吸24次/min，体温36.2摄氏度。

与患者及其家属谈话后得到的信息是，患者及家属对目前疾病的认知度不够，认为只是一个毫无风险的小手术，并指出麻醉医生是恶意夸大病情吓唬他们，后经再三根据目前掌握的信息与家属交代后才知当前的危险性。

双上肢开放双静脉通道后17点55开始麻醉，行气管插管下全麻，顺利完成麻醉诱导和气管插管。

18点19开始切皮，19点11手术结束，手术顺利，腹腔引流黑色血性液和血凝块约1000毫升，此时输入输入晶体液1250毫升，生理盐水300毫升，胶体250毫升，悬浮红细胞2U，冰冻血浆400毫升。

停药后患者未能正常苏醒，查血气，血红蛋白和红细胞未检测到，Hct15%？代谢性酸中毒。

为方便继续向血库要血和继续纠正内环境，于是联系ICU，转ICU治疗，并床旁交接患者，等待转科期间继续抗休克，纠正内循环，输入晶体液250毫升，生理盐水200毫升，悬浮红细胞2U，碳酸氢钠注射液180毫升。

患者进ICU治疗后第二天拔除气管导管，因家属要求转上级医院继续治疗，出院诊断：右侧卵巢黄体破裂；失血性休克；重度贫血；代谢性酸中毒；低钙血症；慢性肾脏病Ⅳ期；高血压原因待查。

讨论 本例患者存在严重失血性休克，就是否需要立刻开腹止血并积极抗休克，或是先纠正休克，情况相对稳定后再开腹进行讨论。

认为即刻开腹止血并积极抗休克的原因是，腹腔有活动性出血，开腹止住出血点后，患者才能更好地纠正贫血，这也是急性失血性休克抢救指南要求的。患者HGB从02月20日的87g/L降至03月15的57g/L，提示慢性失血基础上合并急性失血（黄体破裂可能），存在严重贫血及低血容量性休克风险；B超显示腹腔中大量积液，术中引流出1000ml血性液体，提示活动性出血；入室时血压（181/114mmHg）、心动过速（128次/分）及呼吸急促（24次/分），可能为休克代偿期表现。急性失血性休克的核心处理是需在快速扩容、输血的同时尽早手术止血，延迟手术可能导致持续性失血，加重休克及多器官损伤。活动性腹腔出血需立即手术止血，否则失血持续，输血难以追赶失血速度。

认为先纠正休克，情况相对稳定后再行手术的原因是:

1、患者至少有15天的失血史，截止02月20日，HGB 87.0 g/L，红细胞2.9×10^12/L，预估总失血量1100毫升、03月11日，HGB 63.0 g/L，红细胞2.0×10^12/L，预估总失血量2000毫升，03月15日，HGB 57.0 g/L，红细胞2.0×10^12/L，预估总失血量2200毫升。从03月11日至03月15日HGB降低6g/L，所以黄体破裂产生的急性失血应该较少。

2、黄体并不一定是15日这天破裂，因为03月11日B超示有中等量积液，02月20日B超提示有少量积液。

3、假设黄体是当日发生的破裂，产生的急性失血量并不多，约200毫升。

4、术中引流黑色血性液体和血凝块约1000毫升，提升腹腔出血并非完全是当日产生的。

5、患者术前检查不完善，如肾功能衰竭未检出，给手术和麻醉平添了风险系数。

6、急于开腹，术前备的4U的红细胞和400毫升血浆，远远不够患者使用，患者血容量少，携氧能力严重不足，麻醉诱导后易因血管扩张及心肌抑制导致组织缺氧，增加心脏骤停风险。循环不稳定，麻醉后易出现循环崩溃，给我们麻醉医生增加巨大压力。

因此建议紧急输血提升携氧能力，快速输入术前备好的悬浮红细胞和血浆，并再次积极向血库要悬浮红细胞、血浆和冷沉淀，使患者的生命安全得以更加保障。完成这些事项并不需要太久，给患者带来的出血风险也并不会比之前增大，并且术前检查的结果也会更加完备，这样让麻醉医师有给充足的时间准备和了解患者的疾病状况，对于患者来说更加安全。

综上所述，临床工作中，因为治疗意见不一样而发生争执的事常有发生，对于急性失血性休克患者，大家都是遵照指南边积极抗休克的同时准备手术，然而这一例病例可能先暂缓手术，积极做足术前准备可能会更好。

参考文献

[1] 余剑波 宋晓阳 王英伟 麻醉科常见急危重症抢救流程与解析[M]. 北京： 科学出版社,2022.47-52

[2} 创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）中华急诊医学杂志, 2023,32(11) : 1451-1464.

[3］肖晓琴．高渗氯化钠羟乙基淀粉在创伤失血性休克手术中的应用与护理［J]．中国医药科学，2012,2(18):140-141.

[4］黄国亮．应用加温输液救治创伤失血性休克的疗效观察［J]．临床军医杂志，2013(3):318-320.

[5］李建春，持续有创动脉压监测联合持续 CVP 监测在创伤失血性休克患者抢救中的应用［ J ]．中国医药指南，2012,10

(26):548-549.

[6］闫秀林．限制性液体复苏治疗活动性创伤失血性休克的临床研究［J]．中国医师杂志，2012,14(2):204-206.