糖尿病足溃疡防治多方面：李延兵教授深入解析与前瞻

李延兵教授首先指出，糖尿病足溃疡（DFU）具有发病率高、负担沉重、致残率高、死亡率高的特点。糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加。在全球约5.37亿糖尿病患者中，DFU的发生率为19%～34%，约20%DFU患者需要截肢，其中我国DFU患者的截肢发生率高达22.4%，10%的患者将在DFU首次诊断后1年内死亡。

我国50岁以上的糖尿病患者中糖尿病足的发病率高达8.1%。糖尿病足患者年就诊次数是非卧床的糖尿病门诊患者的1.9倍，糖尿病足感染（DFI）患者直接转诊到急诊或住院更高达6.7倍。2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。在发达国家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，更是高达40%。DFU是糖尿病足最常见的表现，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。据估计，全球每20秒就有一例糖尿病患者截肢。DFU患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%。总之，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

李延兵教授强调，早期识别和及时有效的干预对于糖尿病足的防治至关重要。她指出，糖尿病足的诊断需要满足以下条件：首先，患者必须达到糖尿病的诊断标准,患者应具备糖尿病足或糖尿病足溃疡（DFU）的特点，包括既往的病史，如足部溃疡、截肢或下肢血管手术；其次，患者需有下肢远端的周围神经病变；第三，患者需有不同程度的下肢血管病变；此外，还需排除其他原因导致的足部溃疡，如神经性溃疡。李教授强调，对于病程较长、糖化血红蛋白水平较高的患者，需要更加全面的评估，包括感染、下肢血管病变的情况，以及术前的危险分层和治疗风险评估。

李延兵教授指出，在预防方面，国际糖尿病足工作组（IWGDF）明确强调DFU的预防有5个关键的要素，第一，要识别有风险的足，第二，要定期检测和检查高风险的足，第三，对患者、家属以及医疗保健提供者要进行教育，第四，患者日常要穿合适的鞋和袜，第五，要治疗溃疡的危险因素。

在治疗方面，李延兵教授提到，不同程度的DFU治疗方案有明显区别。治疗原则应采取综合措施，包括全身支持治疗、血糖控制、改善肢体血运、抗炎治疗，以及有效的创面处理和修复治疗。治疗方案包括内科和外科治疗，内科治疗主要侧重于加强护理、维持代谢和内环境稳定、降低心血管疾病风险，使用抗生素，以及对糖尿病周围神经病变进行治疗；而外科治疗则涉及局部创面处理、下肢缺血处理和截肢手术。此外，也要注意减轻压力和溃疡保护，降低足底压力，良好的血糖控制可以减少DFU的发生。DFU的治疗是糖尿病足管理的重要一环，创面处理是DFU治疗的核心环节，创面修复是创面最终愈合的关键步骤。第一，创面处理时进行手术锐性清创，包括脓腔的充分引流，失活组织的清除，骨骼、肌腱的保护和覆盖以及肉芽的培植；第二，注意创面修复，临床常用的创面修复治疗包括各种类型敷料的应用、皮肤替代物、负压伤口疗法及皮片与皮瓣移植术。目前市场上可用于创面修复的敷料种类很多，主要有纱布、棉垫、凡士林纱布等传统敷料，以及透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等现代敷料。

李教授说明，目前临床上存在未满足的治疗需求。Wagner3级及以上的溃疡，尤其是Wagner4级及5级的创面可能需进行截肢（趾），这是一项严重的致残性手术，在肢体完全失去生理功能的条件下，为了挽救或延长患者生命的一种不得已的措施，截肢术后，患者余生将失去一部分肢体，丧失一定的功能和造成某些缺陷。糖尿病足患者对于大截肢的恐惧远胜于死亡、足部感染及终末期肾脏疾病。

然而，目前糖尿病足的手术治疗缺乏专业性、适用性和标准性指导意见，一些能够保肢患者，可能因治疗方法选择不当最后导致不同程度的截肢，预后较差，中位生存时间只有3.12年，术后5年生存率约40%。

虽然我国糖尿病足患者的截肢（趾）率整体上呈下降趋势，从2010年的27.3%降至2012年的19.03%，其中大截肢率从2010年的12.1%降至2.14%，但小截肢率没有变化。我国2010年的小截肢率为15.2%，2012年为16.88%，占非创伤性截肢的34.5%~39.5%，远高于发达国家。

总体上来说，DFU作为糖尿病最严重的并发症之一，目前已经积累了丰富的整体治疗和创面治疗经验。但该病复杂难治，仍需继续积极探索更多新的治疗方法，尤其是采用创新机制的创面敷料。创面修复是DFU治疗的关键步骤，相信随着对创面愈合过程病理生理的深入研究，以及材料技术的新突破，未来会有更多、更有效的创面治疗手段来满足临床需求。

李延兵教授特别提到了香雷糖足膏这一新型治疗敷料。香雷糖足膏是一种新型巨噬细胞调节敷料，可用于清创后创面截面积小于25cm²的Wagner 1级糖尿病足部伤口溃疡，对于DFU患者的创面愈合可产生良好的效果。《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识（2024）》指出，靶向巨噬细胞表型是治疗DFU的新型手段，ON101乳膏（香雷糖足膏）作用于该靶点，可作为DFU创面的治疗性敷料，对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面具有显著疗效，为DFU治疗的重要进展，卫生经济学研究支持具有成本效益。

糖尿病创面表现为慢性炎症和延迟的组织增殖或重塑，主要是由于促炎（M1）巨噬细胞活性延长，以及向促愈合/促重塑（M2a/M2c；CD206和/或CD163）巨噬细胞过渡的缺陷。香雷糖足膏可抑制促炎（M1）巨噬细胞，刺激前脂肪细胞分泌GCSF及CXCL3细胞因子，增加修复型M2a/M2c巨噬细胞，通过调节M1/M2细胞比例，重塑创面微环境，促进溃疡愈合。动物实验结果显示，使用香雷糖足膏治疗第6～9天，治疗组小鼠的伤口恢复速度显著优于安慰剂组，基因肥胖的小鼠模型中也观察到类似趋势。组织学检查显示，与安慰剂组相比，香雷糖足膏治疗组在第6天时肉芽组织生长更多，第9天时的上皮化更快。这些结果表明，与安慰剂对照组相比，香雷糖足膏可加快糖尿病环境中的伤口愈合速度。