放心系列:某市中心医院眼科同道自己肺结节9年了,本院、省胸科医院、省肿瘤医院意见不一,怎么办?

2025-06-07 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

一位女医生 9 年前查出多发肺结节,随访至 2025 年,不同医院医生意见不一。影像显示结节多为磨玻璃密度,9 年无明显进展。结合随访对比与影像特征,建议继续 9~12 个月复查,必要时靶扫描。

前言:前段时间时,来了两位特殊的患者,他们是夫妻俩,从800公里以外的省外某地来,丈夫是肝脏疾病科的医生,妻子是眼科医生,妻子于2016年就查出肺结节,随访到2025年,现在当地医生意见不一致:

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同道所在的某市中心医院影像科和胸外科医生都建议定期复查,但该省胸科医院的医生建议手术,该省肿瘤医院的医生建议可观察,也可手术。按理说,肯定是省级医院的更权威呀,但毕竟意见不一致,到了医生自己头上也是纠结的,遂在他们自己医院某科主任的建议下专程来杭州找我面诊,听听我的意见,以决定到底该不该手术。我们来看看她的情况。

简要病史:

患者,女性,检查发现肺结节9年。没有明显呼吸道症状。

影像展示与分析:

先来看2016年4月时的图像:

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病灶1:右上叶淡磨玻璃结节,微小伴血管进入,整体轮廓较清。

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病灶2:左上叶胸膜下磨玻璃密度小结节,有少许偏实性成分,似血管穿行,整体轮廓与边界清楚,表面不光滑。

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病灶3:左下叶背段小结节,混合密度,表面毛糙,有血管穿行,灶内密度欠均匀,整体轮廓与边界较为清楚。

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病灶4:左下叶背段实性微小结节,贴着胸膜,缺乏膨胀感,密度过高,像良性些。

再看2019年7月的影像:

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病灶1与三年前相仿,仍是淡而纯的,轮廓较清。

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病灶2没有明显进展,密度不太纯,有小血管穿行,边缘仍略毛糙。

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病灶3也与三年前差不多,密度略显高,进展不明显。

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病灶4仍是实性微小结节,边缘平直,缺乏膨胀性,也无收缩力。

再看2025年3月的影像:

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病灶1似乎整体范围稍较前增大了点,但密度仍很淡,血管有进入但无灶内血管增粗,与胸膜之间仍未完全紧贴上。考虑肺泡上皮增生可能性较大。

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冠状位上清楚显著整体轮廓清,没有明显实性成分。

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矢状位也也是圆形的,贴叶间裂,没有明显实性成分。

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病灶2显得较前还淡点,但这一是扫描条件有区别,二是之前是超薄层的,比这次的更薄,所以对比上略有差异,当然不至于认定吸收好转。

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冠状位显示病灶有小空泡征,整体轮廓与边界清,边缘毛糙不平。

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矢状位有毛刺征,灶内密度略显不均,但说不上有实性成分。

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病灶3也是磨玻璃密度,紧贴斜裂,轮廓与边界清楚。

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冠状位显示邻近血管贴着,但肿瘤的成分仍是纯磨的,也还很小。

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矢状位显示病灶瘤肺边界稍糊,整体收缩力不明显,密度纯稍不均,距离叶间裂近。

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病灶4仍是实性微小的,而且瘤肺边界稍糊。

再来看不同时间段的对比图像:

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我们如果把这四个病灶都将最明显的层面放在一起比较,就会发现几乎都没有明显的变化,即使长达9年的随访!

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感悟:

这位同道的多发结节是不是要考虑早期肺癌?除了病灶4,其他几处当然是要考虑的,因为随访持续存在、表面不光滑、有血管穿行或者贴边、症状内部密度略显不均,病灶1密度很淡,考虑肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大;病灶2考虑开始原位癌可能性较大,但是看2025年的片子的话不典型增生的可能性也还是会的;病灶3开始考虑像微浸润性腺癌或原位癌可能性大。但是考虑是肿瘤范畴是不是一定要开刀?或者有没有到了已经必定要手术肝郁切除的程度?这个与传统肺癌其实已经大相径庭。随访长达9年,病灶几乎没有任何进展变化(除了病灶1范围稍有扩大),至少恶性程度肯定不高嘛!本身又是多发结节,随访又如此稳定,手术的必要性与紧迫性总归是不强。我一直强调:磨玻璃肺癌是否手术以及风险如何,“随访看对比、单次看影像”。这个病例随访9年对比没有明显变化、单次影像不管从冠状位矢状位或者轴位,虽有恶性影响特征但是没有表现出我之前总结的:范围明显扩大、密度增加、血管进入并异常增粗、邻近结构受影响,这几个特征都不明显。所以我的想法还是仍然9~12个月复查,如果下次复查时能够到杭州市肿瘤医院来做一下靶扫描,有些影像细节信息会更加清楚一些,那是最好的。

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    2025-06-07 梅斯管理员 来自上海

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