【病例报告】血管内治疗以脑出血为首发表现的脉络膜后外侧动脉瘤一例

摘要:脉络膜后外侧动脉瘤临床上较为少见｡作者报道了1例以基底节区脑出血入院,经脑血管造影检查证实为脉络膜后外侧动脉瘤的患者,并对相关文献进行了复习,探讨其发病机制､诊断和治疗｡

脉络膜后外侧动脉起自大脑后动脉,经脚间池､环池进入海马沟,穿过脉络裂进入侧脑室颞角和房部的脉络丛,与脉络膜前动脉和脉络膜后内侧动脉的分支形成吻合,供应侧脑室中央部｡脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤临床上较为少见,且由于走行迂曲,血管直径较小,微导管难以到位,导致血管内治疗较为困难｡笔者报道1例以基底节区脑出血为首发表现的脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤患者的临床资料,并对相关文献进行复习,探讨其诊疗方法,以期为临床诊治提供参考。

患者

男,56岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不清2h”于2023年6月8日入住解放军联勤保障部队第九七〇医院神经外科｡患者入院前2h玩扑克牌时出现右侧肢体活动不灵伴言语不清,无明显头晕､恶心､呕吐､肢体抽搐及大小便失禁｡既往健康状况尚可,否认高血压病史,发现高血糖约5年,随机血糖波动于8.0~11.0mmol/L,未行特殊降血糖治疗｡余既往史无特殊｡入院体格检查:体温36℃,脉搏82次/min,呼吸16次/min,血压160/84mmHg｡意识清楚,精神差,自动睁眼,言语稍含混,可正确对答,肢体可遵嘱动作;格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分15分,改良Rankin量表(mRS)评分1分;双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm,光反射灵敏;右侧肢体痛觉减退,右侧肢体肌力Ⅳ级,余神经系统体格检查未见异常｡入院当日行头部CT,示左侧侧脑室后角旁少量出血(图1a)｡入院后予止血､脱水､控制血压､血糖等治疗｡为进一步明确有无动脉瘤､动静脉畸形等脑血管病变,于2023年6月14日行头部DSA,示左侧脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤,大小为5.06×3.59mm(图1b,1c)｡左侧脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤诊断明确,拟于2023年6月16日行左侧脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤载瘤动脉闭塞术｡2023年6月15日患者意识状态由清醒转变为嗜睡,GCS评分13分,右侧肢体肌力降至Ⅱ级,复查头部CT,示左侧基底节区出血增多并破入脑室(图1d)｡当日急诊行左侧脉络膜后外侧动脉远端动脉瘤载瘤动脉闭塞术｡全身麻醉成功后消毒､铺巾,采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺,置入8F动脉鞘,全身肝素化｡8F导引导管(强生,美国)在泥鳅导丝(泰尔茂,日本)辅助下置入右侧椎动脉,颅内支撑导管(珠海通桥医疗科技有限公司)置入右侧椎动脉V5段,造影显示左侧脉络膜后外侧动脉瘤瘤体未显影(图1e),Marathon微导管(远端直径1.5F,近端直径2.7F;EV3,美国)超选至左脉络膜后外侧动脉内,造影示瘤颈较2023年6月14日DSA所见明显f宽(图1f),考虑该动脉瘤为假性动脉瘤,再次破裂后血肿压迫瘤体导致瘤体不显影｡行三维旋转造影后选取工作位,Marathon微导管经Synchro-10微导丝(Stryker,美国)辅助进入左侧脉络膜后外侧动脉,尽量靠近瘤颈,二甲基亚砜0.3ml注入冲洗微导管,分次缓慢注入Onyx-18液体栓塞剂0.8ml,造影显示瘤颈栓塞满意,载瘤动脉于瘤颈近端闭塞,动脉瘤完全不显影(图1g,1h),手术结束｡同期行侧脑室外引流术(图1i)｡术后予对症支持及康复治疗｡患者于2023年6月29日出院,出院时意识清楚,精神可,自动睁眼,可正确回答问题,肢体可遵嘱动作,GCS评分15分,mRS评分1分;双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm,光反射灵敏;右侧肢体痛觉减退,右侧肢体肌力Ⅳ级;余神经系统体格检查未见异常｡出院后于外院行高压氧､针灸等康复治疗｡术后6个月,患者复查头部DSA,示动脉瘤完全不显影(图1j),改良Raymond-Roy分级Ⅰ级;右侧肢体肌力恢复正常,无明显神经功能缺损,GCS评分15分,mRS评分0分｡

讨论

脉络膜后外侧动脉瘤临床较为少见,其发病可能与脑动脉粥样硬化､创伤､感染或烟雾病相关｡2000年,Vinas等报道了1例源自脉络膜后外侧动脉的活动性脑出血患者,DSA示对比剂由右侧脉络膜后外侧动脉渗出,为活动性出血,患者神经功能持续恶化,虽然给予了持续脑室外引流及其他对症治疗,但患者最终死亡｡2021年,Kadooka等报道了1例分娩过程中脑出血破入脑室的患者,最终证实为左脉络膜后外侧动脉夹层动脉瘤破裂出血,推测患者分娩过程中用力导致中心静脉压升高及轻微脑肿胀引起脉络膜后外侧动脉与小脑幕切口发生摩擦,致夹层产生并破裂出血｡2018年,Bozkurt等报道了1例特发性脉络膜后外侧动脉瘤致原发性脑室大量出血的患者｡此外,烟雾病患者易伴发远端动脉动脉瘤,其中也有脉络膜后外侧动脉瘤相关报道｡

脉络膜后外侧动脉细长,远端动脉瘤瘤体多尺寸较小,CT血管成像(CTA)可能漏诊,明确诊断需依靠脑血管造影｡2013年,Fukuda等报道了1例以自发性丘脑出血为首要表现的脉络膜后外侧动脉瘤患者,入院CTA示血肿内存在1个对比剂聚集点,保守治疗1个月后患者复查CTA示血肿已吸收,但对比剂聚集点较前明显扩大,最终经脑血管造影证实为脉络膜后外侧动脉瘤｡上述报道及本例患者的诊断过程均表明,对于看似典型的高血压脑出血患者,也需要综合考虑其既往有无高血压病史及脑出血部位,可行头部CTA,必要时完善脑血管造影,以进一步鉴别诊断｡

脉络膜后外侧动脉起自大脑后动脉分支,供应侧脑室中央部｡Fujii等较为详细地描述了脉络膜动脉和脉络膜后外侧动脉入脑池段和脉络丛段的显微解剖结构｡脉络膜后外侧动脉不仅供应脉络丛,还可为邻近的重要脑组织结构,如海马旁回､视束和丘脑枕供血｡脉络膜远端动脉瘤定位较为困难,且位于重要功能区,手术显露动脉瘤过程易损伤穿支血管;脉络膜后外侧动脉直径较小,部分微导管到位困难,因此血管内治疗同样存在难度｡由于路径迂曲,载瘤动脉纤细,微导管进入瘤内困难,因此血管内栓塞治疗脉络膜后外侧动脉瘤多以闭塞载瘤动脉为主｡闭塞载瘤动脉需评估其导致神经功能障碍的风险｡在1例脉络膜后外侧动脉夹层破裂出血的病例报告中,由于术者无法明确患者夹层确切范围,故而选择闭塞大脑后动脉以实现完全止血,最终导致患者内侧颞叶和枕叶梗死｡既往研究表明,大脑后动脉P2段至P3段及以远为安全的闭塞位置｡本例患者动脉瘤位于脉络膜后外侧动脉远端,载瘤动脉闭塞位置位于大脑后动脉P2段以远,术后未见新发神经功能障碍｡开颅夹闭或切除脉络膜后外侧动脉瘤的治疗方式也有相关文献进行了报道,神经导航系统和神经内镜技术的应用或有利于缩短手术入路,减少侧支血管损伤及并发症的发生｡

综上所述,本文报道了1例以脑出血为首发表现的脉络膜后外侧动脉瘤患者,行Onyx-18液体栓塞剂闭塞载瘤动脉,术后未见新发神经功能障碍,经对症支持及康复治疗后患者恢复良好｡关于本例患者的特点及诊治思考如下:(1)既往脉络膜后外侧动脉瘤多见于烟雾病患者,部分见于脑动静脉畸形患者,本例患者为特发性脉络膜后外侧动脉瘤,临床上较为少见;(2)对于存在脑出血表现的患者,综合考虑患者病史及脑出血部位,完善脑血管相关检查,可进一步明确出血来源及性质;(3)血管内治疗脉络膜后外侧动脉瘤需充分评估动脉瘤形态､载瘤动脉条件､微导管到位的难易程度等,制定个性化治疗方案｡