邹良能教授：慢性咳嗽的病因鉴别

慢性咳嗽是一种常见的呼吸系统症状，病因多样且复杂，包括但不限于上呼吸道感染、支气管哮喘、胃食管反流病、过敏性鼻炎等多个系统的疾病。准确鉴别慢性咳嗽的病因对于制定有效的治疗方案至关重要。由于临床表现缺乏特异性，诊断和鉴别诊断过程充满挑战。全球范围内，慢性咳嗽的患病率约为9.6%，而在中国，患病率存在较大的地区差异，不同研究数据显示成人慢性咳嗽的患病率在2%到28.3%之间。最新研究显示，国内成人慢性咳嗽的患病率约为6.22%。这些数据表明慢性咳嗽是一个全球性的健康问题，影响着相当一部分人口。

为了帮助临床医生更深入地理解慢性咳嗽的病因鉴别，提高诊断的准确性和治疗的有效性，我们特别邀请厦门市第五医院邹良能教授，分享其在慢性咳嗽病因鉴别方面的丰富经验和深刻见解。

在临床工作中，常遇到慢性咳嗽患者自行服用大量抗菌药物及镇咳药物，病情却未见好转，这是为什么？

邹良能教授：很多慢性咳嗽患者，尤其是胸部X线片或CT检查未见异常的患者，临床上很容易误诊误治，把他们作为慢性支气管炎或者慢性咽炎患者去治疗。由于这部分患者的咳嗽症状并非细菌感染引起，因此使用再多的抗菌药物也无济于事，反而会造成抗菌药物的滥用。世界卫生组织曾提出：今天不控制抗菌药物的使用，明天将无药可用。因此，为了避免抗菌药物的滥用及有效治疗慢性咳嗽，弄清楚咳嗽的病因是非常有必要的。

咳嗽如何分类？常见病因包括哪些？

邹良能教授：咳嗽根据持续时间可分为3类：急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周且胸片无明显异常）。

急性咳嗽：常见原因为感冒、急性支气管炎及肺炎等。

亚急性咳嗽：常见原因为感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、上气道咳嗽综合征等的亚急性期，其中以感染后咳嗽最多见。由于病毒感染的刺激，导致咳嗽反应的敏感性增加，即使发热、咽痛、流涕等急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周。

慢性咳嗽：常见病因包括咳嗽变异性哮喘（占慢性咳嗽病因的三分之一以上）、嗜酸性粒细胞支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等。

咳嗽变异性哮喘作为慢性咳嗽的最常见病因，应如何诊断？有哪些治疗方法？

邹良能教授：咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一的或主要的临床表现，患者可无明显的喘息、气促等症状或体征。

诊断标准：

1、临床症状：主要表现为夜间或凌晨刺激性干咳。

2、气道高反应性表现：支气管激发试验阳性是诊断金标准，其他检查如PEF（峰值呼气流速）平均变异率＞10％，或支气管舒张试验阳性，也可以作为诊断依据。

3、药物治疗：抗哮喘治疗有效（如吸入糖皮质激素、支气管扩张剂）。

咳嗽变异性哮喘与典型哮喘本质都是存在气道高反应性，因此治疗原则相似。

治疗原则：

1、糖皮质激素：大多数患者吸入小剂量糖皮质激素（10~20 mg/d）即可，如布地奈德、氟替卡松等，如症状比较严重，可短期口服糖皮质激素，一般3~5天。

2、支气管扩张剂：如福莫特罗、沙美特罗等。

3、白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特。

对于咳嗽变异性哮喘患者，建议规范治疗至少8周。部分患者可能需要长期低剂量吸入激素，以防止发展为典型哮喘。

临床上，胃食管反流性咳嗽的患者也较为常见，那胃食管反流是如何诱发咳嗽的？应如何进行诊断和治疗？

邹良能教授：胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。胃食反流引起咳嗽的发病机制，目前考虑有两种可能：一是食物反流到食管上段，通过刺激咽喉部局部黏膜引起咳嗽；二是胃酸反流到食管下段，刺激食管后壁迷走神经反射传导引起咳嗽。

诊断标准：

1、临床症状：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主，往往在进食后及直立位时诱发。

2、食管反流监测：AET（酸暴露时间）>6%或SAP（症状相关概率）≥95%作为监测阳性指标。这个监测需要将导管经鼻插入食管并持续24小时，如患者无法耐受，也可用通过询问病史了解患者是否有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、进食产酸食物后诱发胸骨后不适等。

3、诊断性治疗：抑酸药物治疗有效。

4、鉴别排除其他疾病：通过病史和相关检查，排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、上气道咳嗽综合征等疾病。

5、其他：少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

治疗原则：

1、调整生活方式：减少刺激性食物的摄入，如咖啡、茶、糯米或糯米类食物、碳酸饮料等。

2、抑酸药:常选用质子泵抑制剂PPI（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以质子泵抑制剂效果为佳，疗程至少8周。

3、促胃动力药：增加胃肠蠕动，如吗丁啉、莫沙必利等。

4、其他：难治性胃食管反流性咳嗽可以使用巴氯芬治疗，以增加食管下括约肌压力，抑制暂时性括约肌下松弛，减少酸或非酸反流。对于药物及生活方式调整均无效的患者，必要时可采取手术或内镜治疗。

上气道咳嗽综合征的诊断标准与治疗原则是什么？

邹良能教授：上气道咳嗽综合征是指由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起的，以咳嗽为主要表现的综合征，其具体机制尚不完全明确。

诊断标准：

1、发作性或持续性咳嗽，以白天为主。

2、鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史：如鼻痒、鼻塞、流涕及反复清咽等症状。

3、通过内镜、CT等辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断。

4、通过针对鼻咽部疾病的治疗后，咳嗽症状缓解。

治疗原则：

1、非变应性鼻炎、普通感冒：使用第一代抗组胺药联合减充血剂。

2、变应性鼻炎：鼻吸入糖皮质激素（如布地奈德），口服或吸入第二代抗组胺药为首选。

3、其他：如白三烯受体拮抗剂等，如过敏性鼻炎可以找到病因，可使用特异性变应原免疫治疗。

4、细菌性鼻窦炎：使用抗菌药物抗感染治疗，联合鼻吸入糖皮质激素，注意长期低剂量使用大环内酯类不可作为常规治疗，必要时可采取鼻内镜手术。

5、对症治疗：使用减充血剂、黏液溶解剂等对症治疗，也可使用生理盐水进行鼻腔冲洗。

嗜酸性粒细胞支气管炎的诊断标准与治疗原则是什么？

邹良能教授：嗜酸性粒细胞支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，也是慢性咳嗽的重要原因。

诊断标准：

1、慢性咳嗽，表现多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。

2、X线胸片或CT检查无异常，肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常。

3、痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5%。

4、排除其他疾病，如嗜酸性粒细胞增多性疾病、咳嗽变异性哮喘等。

5、口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗原则：

1、通常采用吸入糖皮质激素治疗，每天2次，持续应用8周以上，在嗜酸性粒细胞支气管炎治疗中，通常不使用支气管扩张剂。

2、如咳嗽症状较重，可短期（3~5 d）小剂量（每天10~20 mg）口服糖皮质激素（如泼尼松）。

变应性咳嗽的诊断标准与治疗原则是什么？

邹良能教授：临床上某些慢性咳嗽患者具有特异性，痰嗜酸性粒细胞正常，无气道高反应性，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。

诊断标准：

1、慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

2、肺通气功能正常，气道高反应性阴性，诱导痰嗜酸性粒细胞不高。

3、具有下列指征之一：有变应性疾病史或变应原接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高。

4、糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

治疗原则：

1、吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期（3~5 d）口服糖皮质激素。

2、使用抗组胺药物。

基层医疗机构如何鉴别慢性咳嗽？

邹良能教授：对于基层单位来说，在鉴别慢性咳嗽方面，经验治疗非常重要。可根据患者病史及体格检查，如咳嗽发生的时间、是否有鼻炎等，作出初步诊断并给予经验性治疗。

此外，基层医疗机构也可以通过一些基础的检查手段来帮助鉴别慢性咳嗽，包括胸部X光片、血常规、支原体检测、C反应蛋白检测以及肺功能检测。因大部分基层医疗机构无法进行支气管激发试验，可以使用呼气一氧化氮检测结合肺功能小气道通气功能作为辅助诊断手段。