心脏病治疗新突破：早期干预如何改写无症状重度AS患者命运？

医学难题：无症状重度 AS 的困境

随着全球老龄化进程的加速，心血管疾病的发病率也在逐年攀升。据相关数据显示，我国 60 岁及以上人口已达 3.1 亿人 ，占全国人口的 22.0%，在这庞大的老年群体中，主动脉瓣狭窄（AS）成为了威胁他们健康的一大 “隐形杀手”。

主动脉瓣狭窄是一种由于主动脉瓣结构或功能异常，导致左心室射血障碍的瓣膜病。在疾病初期，患者可能没有明显症状，或者仅有一些轻微的不适，如运动耐力下降、容易疲劳等，但这些症状往往容易被忽视。随着病情的发展，当瓣口面积严重缩小时，左心室射血阻力显著增大，心脏需要承受更大的负荷来维持血液循环。这不仅会导致心肌肥厚、心脏扩大，还可能引发一系列严重的并发症，如心律失常、心力衰竭、猝死等。

对于无症状的重度 AS 患者来说，诊断和治疗都面临着诸多挑战。由于没有典型的症状，患者很难意识到自己患病，往往在体检或因其他疾病就诊时才被偶然发现。而一旦确诊，医生也面临着两难的抉择：是立即进行手术治疗，还是继续观察等待，直到患者出现症状？传统的观念认为，对于无症状的患者，应采取保守的观察策略，因为手术本身也存在一定的风险，如感染、出血、中风等。然而，越来越多的研究表明，这种策略可能并非最佳选择，因为在观察等待的过程中，患者随时可能出现病情突然恶化，甚至猝死，严重威胁生命健康。

传统策略：临床监测的局限

在过去，对于无症状重度 AS 患者，临床指南通常建议采用临床监测（CS）策略 ，即通过定期的随访检查，如超声心动图、心电图等，密切观察患者的病情变化。当患者出现症状或左心室收缩功能障碍时，再考虑进行主动脉瓣置换术（AVR）。这种策略的出发点是避免患者过早地承受手术风险，希望在病情发展到必要阶段时再进行干预。

然而，临床监测策略在实际应用中存在诸多问题。对于无症状的定义和判断，在临床实践中并非总是清晰明确。尤其是对于一些久坐不动的老年患者，他们可能对自身身体的细微变化感知不明显，或者将一些早期症状，如轻微的气短、乏力等，归咎于年龄增长或日常疲劳，导致症状被忽视或延迟报告。有研究表明，部分患者从出现症状到确诊 AS 的时间间隔长达数月甚至数年，这期间病情可能已经进一步恶化，心肌受到不可逆的损伤，极大地影响了后续 AVR 手术的预后效果。

临床监测需要患者定期到医院进行随访，但在实际操作中，由于患者自身的疏忽、交通不便、医疗资源分布不均等原因，往往难以保证患者能够严格按照规定的时间和频率进行随访。相关调查显示，约有 30% - 50% 的患者无法按时完成随访，这使得医生无法及时掌握患者的病情变化，错过最佳的治疗时机。一旦病情突然恶化，患者可能面临更高的死亡风险和严重的并发症。据统计，无症状重度 AS 患者每年猝死的风险在 1% - 3% 之间，而在随访缺失的患者中，这一风险可能会更高。

病情发展难以预测也是临床监测面临的一大挑战。主动脉瓣狭窄的病情发展具有不确定性，有些患者可能在短时间内病情迅速恶化，而有些患者则相对稳定。然而，目前现有的监测指标和方法，还无法准确预测患者病情恶化的时间和程度。这就导致在临床监测过程中，医生难以判断何时进行干预最为合适，增加了治疗决策的难度。如果干预过晚，患者可能已经出现严重的并发症，手术风险大大增加；而干预过早，又可能让患者承受不必要的手术风险和经济负担。

新的曙光：早期 AVR 的崛起

面对临床监测策略的种种困境，早期主动脉瓣置换术（AVR）逐渐进入人们的视野，为无症状重度 AS 患者的治疗带来了新的希望。早期 AVR，顾名思义，是在患者尚未出现明显症状或左心室收缩功能障碍之前，就进行主动脉瓣置换手术，主要包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）两种方式。

TAVR 是一种新兴的微创介入治疗技术，它通过股动脉、心尖等途径，将人工瓣膜经导管输送至主动脉瓣位置，替换病变的瓣膜，无需开胸，创伤小、恢复快，尤其适用于高龄、合并多种疾病、手术风险高的患者。而 SAVR 则是传统的外科手术方法，需要开胸并在体外循环下进行，手术创伤较大，但对于一些年轻、身体状况较好的患者，仍是重要的治疗选择。

近年来，越来越多的研究表明，早期 AVR 在降低心血管事件风险方面具有显著优势。一项纳入了 1,427 名无症状重度 AS 患者的荟萃分析显示，与临床监测组相比，早期 AVR 组的意外心血管或心力衰竭住院率显著降低，风险降低了约60%；中风发生率也明显下降，风险降低了约 38% 。这些数据直观地表明，早期 AVR 能够有效减少患者因心血管事件而住院的次数，降低中风的发生风险，从而显著改善患者的生活质量和预后。

早期 AVR 之所以能取得这样的效果，主要是因为它能够及时解除主动脉瓣狭窄，减轻左心室的压力负荷，避免心肌进一步受损。在疾病早期，心肌的损伤往往是可逆的，通过及时置换瓣膜，可以恢复心脏的正常功能，预防或延缓并发症的发生。而临床监测策略由于等待时间过长，许多患者在出现症状时，心肌已经发生了不可逆的损伤，此时再进行手术，效果往往大打折扣。

深入剖析：研究解读与专家观点

为了更深入地探讨早期 AVR 的临床价值，研究人员进行了两项重要的荟萃分析，为我们提供了更为全面和可靠的证据。这两项荟萃分析均对四项随机对照试验（RCT）的数据进行了综合分析，这四项试验分别是 RECOVERY、AVATAR、EVoLVeD 和 EARLY TAVR，共纳入了 1,427 名无症状重度 AS 患者，其中 719 例患者接受了早期 AVR，708 例患者接受了临床监测，平均随访期为 4.1 年。

第一项荟萃分析由新泽西州莫里斯敦医疗中心 Gagnon 心血管研究所介入心脏病专家 Philippe Généreux 医学博士及其同事进行，并发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上。研究结果显示，早期 AVR（TAVR 或 SAVR）与需要意外住院或发生中风的患者的风险显著降低有关。具体数据表明，早期 AVR 组的意外心血管或心力衰竭住院率为 14.6%，而临床监测组为 31.9%，风险降低了约 60%；早期 AVR 组的中风发生率为 4.5%，临床监测组为 7.2%，风险降低了约 38% 。这一结果清晰地表明，早期 AVR 能够有效减少患者因心血管事件而住院的次数，降低中风的发生风险，对患者的预后产生积极影响。

另一项荟萃分析由加利福尼亚州帕萨迪纳 Kaiser Permanente 医学院的介入心脏病专家 Somjot S. Brar 医学博士及其同事进行，发表在《美国心脏病学杂志》（AJC）上。该研究同样发现，早期 AVR 在降低非计划心血管住院和卒中风险方面具有显著优势。虽然在全因死亡率和心血管死亡率方面，早期 AVR 组与临床监测组没有达到统计学上的显著差异，但这可能是由于纳入研究的患者群体存在年龄、健康状况等差异，以及研究本身的局限性所导致。

对于这些研究结果，专家们也发表了自己的看法。Brar 等人在 AJC 中指出，这些发现表明临床监测可能并不总是无症状严重AS 患者的最佳行动方案，对选定的患者采取更积极主动的方法，如早期 AVR，可能会降低与计划外住院和紧急程序相关的风险。他们还强调，未来的研究应侧重于确定最有可能从早期干预中受益的亚组，并阐明其对生存和功能结果的长期影响，以便为指南更新提供更有力的依据，优化无症状重度 AS 的 AVR 时机。

Généreux 等人在 JACC 中也表达了类似的观点，他们认为鉴于观察到的好处和没有伤害，对于无症状的严重 AS 患者来说，及时 AVR 的策略可能是首选。此外，他们还对早期 AVR 与卒中减少之间的关系进行了深入探讨。他们指出，进行早期 AVR 的主要担忧之一是可能出现与手术相关的并发症，如中风、主要血管并发症或出血。然而，在现实世界的登记中，使用最新一代 TAVR 平台的围手术期致残性卒中的发生率约为 1% - 2%，相对较低。同时，未经治疗的 AS 患者的卒中发生率很高，由于长期暴露于 AS 相关左心室和心房压力超负荷，置换患病的主动脉瓣可能会降低瓣膜相关血栓栓塞事件或亚临床心房颤动发生的风险，从而减少卒中的发生。不过，这一发现仍需要进一步的前瞻性研究来证实。

未来展望：探索与期待

早期 AVR 为无症状重度 AS 患者的治疗带来了新的方向和希望，但这并不意味着我们已经找到了完美的解决方案，在实际应用和进一步研究中，仍面临着诸多挑战。

不同研究结果之间存在一定的异质性，这给临床决策带来了困扰。虽然两项荟萃分析都表明早期 AVR 在降低非计划心血管住院和卒中风险方面具有显著优势，但在全因死亡率和心血管死亡率方面，不同研究的结果并不完全一致。部分研究中早期 AVR 组与临床监测组在这些指标上没有达到统计学上的显著差异，这可能与纳入研究的患者群体特征、手术技术和围手术期管理的差异、随访时间的长短等多种因素有关。例如，RECOVERY 和 AVATAR 试验纳入的患者相对年轻，而 EARLY TAVR 和 EVoLVeD 试验纳入的多为老年患者，年龄和合并症等因素可能会影响治疗效果和死亡率。

目前关于早期 AVR 的研究随访时间相对较短，大部分在 4 - 5 年左右，对于其长期效果，如 10 年、20 年后患者的生存情况、心脏功能恢复情况以及人工瓣膜的耐久性等，还缺乏足够的数据支持。主动脉瓣置换术是一项重大的治疗手段，患者需要长期承受手术带来的生理和心理影响，因此，明确其长期效果对于评估治疗策略的安全性和有效性至关重要。

早期 AVR 的成本效益也是需要考虑的问题。手术治疗不仅涉及手术费用、医疗器械费用，还包括围手术期的护理、康复以及长期的随访监测费用等。对于一些经济条件有限的患者和地区来说，高昂的治疗费用可能会成为阻碍早期 AVR 实施的重要因素。如何在保证治疗效果的前提下，优化治疗方案，降低医疗成本，提高成本效益，是未来需要解决的重要问题。

为了进一步明确早期 AVR 的最佳治疗策略，未来的研究可以从以下几个方向展开。首先，需要开展大规模、多中心、长期随访的随机对照试验，进一步验证早期 AVR 的长期疗效和安全性，减少研究结果的异质性 。通过更严格的研究设计和更大规模的样本量，更准确地评估早期 AVR 在降低全因死亡率、心血管死亡率等关键指标方面的作用，为临床决策提供更可靠的依据。

其次，应深入研究不同患者群体对早期 AVR 的反应，确定最有可能从早期干预中受益的亚组。这需要综合考虑患者的年龄、性别、基础疾病、瓣膜病变程度、左心室功能、生物标志物等多种因素，建立精准的风险评估模型，实现个性化的治疗决策。例如，对于年轻、身体状况较好、合并症较少的患者，早期 AVR 可能带来更大的生存获益；而对于老年、合并多种复杂疾病的患者，需要更加谨慎地权衡手术风险和收益。

加强对手术技术和围手术期管理的研究，提高手术成功率和安全性，降低并发症发生率 。随着医学技术的不断进步，TAVR 和 SAVR 的手术技术也在不断改进，未来应进一步优化手术操作流程，研发更先进的医疗器械，提高手术的精准性和微创性。同时，加强围手术期的护理、康复指导以及心血管危险因素的管理，促进患者术后的恢复，减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量。

早期 AVR 为无症状重度 AS 患者的治疗带来了新的曙光，但仍需要我们在未来的研究和实践中不断探索和完善。通过克服当前面临的挑战，明确最佳治疗策略，我们有望为更多患者带来更好的治疗效果和生活质量，让他们摆脱疾病的困扰，重获健康和幸福。

早期主动脉瓣置换术（AVR）为无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的治疗带来了新的希望和方向 。通过对相关研究的深入分析，我们看到早期 AVR 在降低心血管事件风险、改善患者预后方面具有显著优势，能够有效减少意外住院和中风的发生，为患者的健康提供更有力的保障。

然而，目前早期 AVR 在临床应用中仍面临一些挑战，如研究结果的异质性、长期效果的不确定性以及成本效益等问题。因此，我们呼吁医疗界高度关注这一领域的研究进展，进一步开展大规模、多中心、长期随访的随机对照试验，深入探索早期 AVR 的最佳治疗策略，明确其在不同患者群体中的应用价值。

对于医生而言，应加强对早期 AVR 的认识和了解，根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，制定个性化的治疗方案。同时，要加强与患者的沟通和交流，充分告知患者早期 AVR 的利弊，让患者参与到治疗决策中来，提高患者的治疗依从性和满意度。

希望未来能有更多的研究致力于解决早期 AVR 面临的问题，不断优化治疗方案，提高治疗效果，为无症状重度 AS 患者带来更多的福祉，让他们能够摆脱疾病的困扰，享受健康、美好的生活。让我们共同期待这一领域的不断进步和发展，为心血管疾病的治疗开辟新的篇章。

References:

1. Philippe Généreux, Marko Banovic, Duk-Hyun Kang, et al. Aortic Valve Replacement vs Clinical Surveillance in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC. 2025 Mar, 85 (9) 912–922.

2. Sameena K. Brar, Derek W. Leong MD, Rabia R. Razi MD, et al. Early Aortic Valve Replacement in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The American Journal of Cardiology. March 5, 2025.